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病歷書寫的七大要點(diǎn),必須珍藏!

2022-10-20 17:19 閱讀:3000 來源:網(wǎng)絡(luò) 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 病歷是醫(yī)療活動的記錄,也是一種重要法律證據(jù)。
病歷是醫(yī)療活動的記錄,也是一種重要法律證據(jù)。醫(yī)患糾紛常有出現(xiàn),病歷的作用就越重要,病歷的范圍和內(nèi)容很多。

一、精辟和正確地表達(dá)主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前,發(fā)病時限在后,通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。

如間或咯血時間1年,就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致,第一診斷要與主訴相符合。

特殊病人可用診斷式體檢做主訴,如食管癌病人6個月后來院化療而住院,可以寫成食管癌術(shù)后6個月,第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。

二、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。

內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

過去史不能遺漏,重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。

體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行,按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好。重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等。

頸抵抗感是否有,頸靜脈是否充盈,雙肺是否有啰音,心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo),胸部叩診是否有實(shí)變,腹部的望、觸、叩、聽檢查情況,重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音,腹壁是否有壓痛和反跳痛,是否有觸及腫塊。

病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇,反對大檢查,也反對無檢查,總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

三、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄,重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。

首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫,病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與,不能只有一人參與。

即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣,對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改,如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。

各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄,腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄,外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間,爭取時間就是生命。

術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見,會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。

請?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書,如寫手術(shù)記錄和會診單等。

四、診斷

診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行,要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。

各種癥狀不能寫成第一診斷,如腎絞痛、急性尿潴留,第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。

死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。

五、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性,如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。

這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。

六、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄,病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化,搶救要及時,搶救時間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。

搶救措施要得力,記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與,使病人及家屬滿意。

七、其它

(1)入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。

(2)死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點(diǎn)不能走過場,只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),求得不斷提高,特別是對死因要認(rèn)真分析,科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成,并有科主任審查和簽字。

(3)出院醫(yī)囑要具體,不能籠統(tǒng)寫,如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言,應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間,出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

(4)任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄,即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。

(5)病歷首頁要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫,項(xiàng)目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素,醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致,轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。

(6)各種簽名不能別人代寫,要醫(yī)生本人簽字。

(7)各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改,不能采用擦、挖等手段。

總之要按“病歷書寫基本規(guī)范”要求,按時、按內(nèi)容、按質(zhì)、按人完成,書寫好病歷,確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。


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