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風(fēng)濕病與疫苗接種

2012-07-20 14:58 閱讀:3149 來(lái)源:吳東海 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 隨著診斷技術(shù)的進(jìn)展,醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及,人們就醫(yī)意識(shí)的提高,確診罹患風(fēng)濕病的人數(shù)有不斷增多趨勢(shì),過(guò)去不常遇到的問(wèn)題也逐漸浮出水面,如風(fēng)濕病患者能否接受流感疫苗?被狗咬傷后可否注射狂犬疫苗?此外,隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入,新的治療措施和藥物的出現(xiàn),

    隨著診斷技術(shù)的進(jìn)展,醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及,人們就醫(yī)意識(shí)的提高,確診罹患風(fēng)濕病的人數(shù)有不斷增多趨勢(shì),過(guò)去不常遇到的問(wèn)題也逐漸浮出水面,如風(fēng)濕病患者能否接受流感疫苗?被狗咬傷后可否注射狂犬疫苗?此外,隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入,新的治療措施和藥物的出現(xiàn),風(fēng)濕病的治療有了長(zhǎng)足進(jìn)展,唯有感染仍是其并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。風(fēng)濕病患者因固有的免疫紊亂或治療藥物的作用,免疫功能低下,常易感染,一旦感染也比常人更嚴(yán)重。抗生素是治療感染的常規(guī)藥物,但它有過(guò)敏、耐藥等諸多問(wèn)題。疫苗接種副作用少,可預(yù)防感染,療效持久,是一個(gè)不錯(cuò)的治療選擇,但風(fēng)濕病患者能否接受疫苗有待探討。

    以上兩方面都說(shuō)明風(fēng)濕病與疫苗接種是一個(gè)不可回避的問(wèn)題。本文擬針對(duì)該問(wèn)題,簡(jiǎn)述疫苗的基本常識(shí)及已有的關(guān)于風(fēng)濕性疾病與疫苗接種的知識(shí),這些知識(shí)主要來(lái)自隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)和專家意見(jiàn),以及目前處理有關(guān)問(wèn)題的共識(shí)。

    一、疫苗

    疫苗是將病原微生物(如細(xì)菌、立克次體、病毒等)及其代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)人工減毒、滅活等方法制成的用于預(yù)防傳染病的自動(dòng)免疫制劑。疫苗分為以下五種:

    (1)減毒活疫苗:用人工定向變異方法,或從自然界篩選出毒力減弱或基本無(wú)毒的活微生物制成。常用活疫苗有卡介苗(BCG)、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等。

    (2)滅活疫苗:選用免疫原性好的細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體等,經(jīng)人工培養(yǎng),再用物理或化學(xué)方法滅活制成。

    (3)組分疫苗(亞單位疫苗):從細(xì)菌或病毒培養(yǎng)物中,以生物化學(xué)和物理方法提取純化特異性抗原制成的疫苗,如流感疫苗、腦膜炎球菌疫苗等。

    (4)類毒素:經(jīng)甲醛處理后失去毒性,仍保留免疫原性的細(xì)胞外毒素為類毒素。常用的類毒素有白喉類毒素、破傷風(fēng)類毒素等。

    (5)多糖疫苗:多糖疫苗由長(zhǎng)鏈糖分子構(gòu)成,如細(xì)菌的多糖莢膜。上述疫苗可分為活疫苗和死疫苗,其中減毒活疫苗為活疫苗,其他為死疫苗。

    二、風(fēng)濕病與疫苗

    與正常人相比,風(fēng)濕病患者有兩大突出特點(diǎn)。一是存在自身免疫紊亂;二是接受免疫抑制治療。這兩種情況都可能使它處于免疫受損狀態(tài)。美國(guó)疾病控制中心(centers for disease control and prevention,CDC)定義了免疫受損狀態(tài),其中有幾條與風(fēng)濕病密切相關(guān):

    (1)應(yīng)用重組人免疫介質(zhì)[阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗(infliximab,INF)、依那西普(etanercept)、利妥昔單抗(rituximab)和阿那白滯素];

    (2)應(yīng)用大量皮質(zhì)激素(每天強(qiáng)的松≥20 mg,應(yīng)用時(shí)間>2周);

    (3)放射治療、免疫抑制劑治療;

    (4)無(wú)脾(包括功能性無(wú)脾)、慢性腎病、造血干細(xì)胞移植;

    (5)HIV感染以及CD4淋巴細(xì)胞≤200個(gè)/mm3者;

    (6)嚴(yán)重急性疾病。

    由于這些因素的存在,醫(yī)師和風(fēng)濕病患者對(duì)疫苗接種多有疑慮。有報(bào)道疫苗可誘導(dǎo)自身免疫病,如乙肝疫苗誘發(fā)狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎;流感疫苗誘發(fā)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎;破傷風(fēng)疫苗誘發(fā)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。這種關(guān)聯(lián)是純屬偶然,還是有內(nèi)在聯(lián)系?有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大部分乙肝疫苗誘導(dǎo)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者攜帶人類白細(xì)胞抗原(HLA)-DR1和HLA-DR4基因,提示疫苗在具有某種遺傳傾向性和免疫敏感性的人中激發(fā)疾病。

    持不同意見(jiàn)者認(rèn)為這些為數(shù)不多、零星的個(gè)案報(bào)道不足以證明疫苗和風(fēng)濕病之間有因果關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)風(fēng)濕病可能與疫苗質(zhì)量有關(guān),如1977年以后流感疫苗沒(méi)有或很少增加格林-巴利綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)去狂犬疫苗從哺乳動(dòng)物腦組織獲得,有增加格林-巴利綜合征的風(fēng)險(xiǎn),但新的由雞胚細(xì)胞獲取的疫苗沒(méi)有顯示超出意料水平的關(guān)聯(lián)。

    為了回答上述問(wèn)題,人們進(jìn)行了大量臨床研究,疾病中研究最多的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡,疫苗中研究最多的是流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

    (一)紅斑狼瘡與流感疫苗和肺炎球菌疫苗

    1. 流感疫苗:1948年Ayvazian等報(bào)道了3個(gè)護(hù)士接種多種疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑狼瘡,致使疫苗禁用于紅斑狼瘡患者長(zhǎng)達(dá)30年。1976年以美國(guó)國(guó)家流感疫苗接種計(jì)劃為契機(jī),5個(gè)小組對(duì)流感疫苗在狼瘡患者中的安全和免疫原性進(jìn)行了研究。研究包括125例患者和163名正常人接種疫苗,21例患者不接種疫苗。結(jié)果顯示125例接種疫苗的患者中4例病情復(fù)發(fā),而21例對(duì)照患者中1例復(fù)發(fā)。接種疫苗后補(bǔ)體和自身抗體無(wú)明顯變化。與正常人對(duì)照組相比,抗體滴度相似或大體相似。1998年Abu-Shakra等觀察了48例狼瘡患者,其中24例接種3價(jià)流感疫苗,觀察12周。與接種前相比,兩組平均病情活動(dòng)積分(SLEDAI)明顯減低,流感疫苗未加重病情。雖然接種后流感抗體的滴度明顯增加,但其免疫應(yīng)答比一般人群期望值低,特別是老年患者(≥50歲),接受硫唑嘌呤和潑尼松(≥10 mg/d)治療的患者。

    2. 肺炎球菌疫苗:1979年美國(guó)**衛(wèi)生院首先對(duì)40例紅斑狼瘡患者進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究?;颊呓臃N肺炎球菌疫苗或安慰劑。在4周隨訪中,兩組病情活動(dòng)和血清學(xué)指標(biāo)無(wú)差別,疫苗接種組特異性抗體濃度從177 ng/ml升到1 045 ng/ml(P<0.001),而對(duì)照組從164 ng/ml降到153 ng/ml,說(shuō)明紅斑狼瘡患者可以成功地接種肺炎球菌疫苗。2002年Tarján對(duì)18例紅斑狼瘡患者和9名健康人接種了肺炎球菌疫苗,隨訪4周。結(jié)果顯示SLEDAI無(wú)明顯變化,沒(méi)有疾病復(fù)發(fā);IgG、IgA、C3和C4下降,但仍在正常范圍;對(duì)兩組各6例進(jìn)行特異性抗體測(cè)定,患者組滴度較低。

    (二)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與流感和肺炎球菌疫苗

    1. 流感疫苗:Chalmers等將126例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為三組:

    (1)24個(gè)月內(nèi)接種過(guò)流感疫苗,接受常規(guī)治療;

    (2)未接種過(guò)流感疫苗,接受常規(guī)治療;

    (3)接受免疫抑制劑或潑尼松(7.5 mg/d)治療,不論以前是否接種過(guò)流感疫苗。

    還設(shè)立了64例年齡匹配的健康人做對(duì)照。每組患者隨機(jī)接種疫苗和安慰劑。在一個(gè)月的隨訪中,患者和健康對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率相等,疫苗抗體滴度也相似。說(shuō)明常規(guī)藥物和小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)疫苗接種影響不大。Kaine等在一個(gè)隨機(jī)、雙盲、多中心研究中,將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為接受阿達(dá)木單抗治療組(n=99)和安慰劑對(duì)照組(n=109),比較藥物對(duì)流感疫苗抗原性的影響。結(jié)果顯示,疫苗接種后,阿達(dá)木單抗組對(duì)疫苗應(yīng)答率較安慰劑組低(分別為51.5%和63.3%;95%可信限-25.2%,1.6%),其原因是在基線時(shí)有的患者已有保護(hù)性抗體,剔除這些病例后,兩組對(duì)疫苗應(yīng)答率相似(阿達(dá)木單抗組為73.3%,安慰劑組為73.9%)??贵w滴度達(dá)到保護(hù)作用的百分率也相似(阿達(dá)木單抗組為98%,安慰劑組為94.5%)。說(shuō)明接受阿達(dá)木單抗治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可安全有效地接種。

    2. 肺炎球菌疫苗:Kaine等在同一個(gè)隨機(jī)、雙盲、多中心研究中,還比較了藥物對(duì)肺炎球菌疫苗抗原性的影響。結(jié)果顯示肺炎球菌疫苗接種后,兩組對(duì)疫苗應(yīng)答率相似(分別為37.4%和40.4%;95%可信限-16.2%,10.3%)??贵w滴度達(dá)到保護(hù)作用的百分率也相似(阿達(dá)木單抗組為85.9%,安慰劑組為81.7%)。Visvanathan等研究了肺炎球菌疫苗對(duì)70例早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的作用。其中20例接受INF 3 mg/kg和甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合治療;36例接受INF 6 mg/kg和MTX聯(lián)合治療;14例接受安慰劑和MTX聯(lián)合治療。治療34周后患者接種疫苗,38周時(shí)測(cè)定12個(gè)血清型肺炎球菌的抗體滴度。12個(gè)血清型中有至少6個(gè)血清型抗體增加2倍就稱為有抗體應(yīng)答。三組中抗體應(yīng)答率相似(INF 3 mg/kg加MTX為20%,INF 6 mg/kg加MTX為25%,安慰劑和MTX為21%),但均比正常人的預(yù)期反應(yīng)低。在患者中對(duì)不同血清型的應(yīng)答差別很大。在MTX的基礎(chǔ)上增加INF似乎不影響免疫應(yīng)答。

    Kapetanovic等對(duì)47名健康者和149例類風(fēng)濕患者接種了23價(jià)肺炎球菌疫苗。其中112例患者用腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑(64例用INF,48例用依那西普),根據(jù)治療藥物不同患者被分為三組:TNF-α抑制劑加MTX 50例;單用TNF-α抑制劑或加其他緩解病情抗風(fēng)濕藥(DM**s)62例;單用MTX 37例。接種前后(4~6周)用ELISA法測(cè)定肺炎球菌包膜多糖抗原23F和6B的IgG抗體,抗體濃度增高2倍或2倍以上定義為有免疫反應(yīng)。結(jié)果顯示接種前各組23F和6B抗體水平相同,接種后各組都明顯升高。接受TNF-α抑制劑治療比接受TNF-α抑制劑和MTX聯(lián)合治療(對(duì)23F,P<0.037;對(duì)6B,P<0.004)或單用MTX的患者(對(duì)23F和6B,P<0.001)免疫反應(yīng)好,單獨(dú)接受MTX治療的患者免疫反應(yīng)最低,潑尼松龍不影響免疫反應(yīng)。

    總之,流感疫苗和肺炎球菌疫苗在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡患者中是安全的,但其免疫應(yīng)答較正常人減低。盡管有零星報(bào)道疫苗可誘發(fā)風(fēng)濕病,但大樣本的臨床觀察未能證實(shí)兩者之間的相關(guān)性。當(dāng)然也不排除個(gè)別有遺傳傾向性的會(huì)出現(xiàn)風(fēng)濕病,這方面有待進(jìn)一步證實(shí)。

    一般說(shuō)來(lái),滅活疫苗(不管是滅活的全菌,還是亞單位)、類毒素或多糖疫苗都是安全的,可按常規(guī)劑量和程序接種,但接種效果可能較差?;钜呙缈梢栽谏眢w內(nèi)擴(kuò)散,孕婦使用后可感染胎兒;對(duì)使用大量皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、白細(xì)胞低、脾切除或其他原因?qū)е旅庖叩拖碌幕颊呤俏kU(xiǎn)的,可引起無(wú)法控制的感染,應(yīng)禁用。常見(jiàn)活疫苗有口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、天花疫苗、減毒流感活疫苗、口服傷寒疫苗、麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗和卡介苗?;钜呙缈ń槊缭隗w內(nèi)持續(xù)存在,當(dāng)患者用免疫抑制劑時(shí)可使其激活。其他活疫苗在體內(nèi)只短期存活。

    三、藥物對(duì)疫苗接種的影響

    1. 疫苗接種的時(shí)機(jī):美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)和免疫接種顧問(wèn)委員會(huì)(advisory committee on immunization practices,ACIP)推薦免疫接種應(yīng):

    (1)至少在免疫治療前2周進(jìn)行,這些治療包括藥物治療、放射治療和脾切除。

    (2)為獲得最大免疫反應(yīng),避免并發(fā)癥,應(yīng)在大量皮質(zhì)激素(每天強(qiáng)的松≥20 mg)治療后1個(gè)月進(jìn)行。

    (3)在腫瘤放射治療和化學(xué)治療后3個(gè)月進(jìn)行。

    2. 藥物對(duì)接種的影響:

    (1)正接受靜脈丙種球蛋白治療的患者對(duì)疫苗反應(yīng)不佳,因?yàn)榭贵w可對(duì)抗疫苗成分。應(yīng)在丙種球蛋白治療前后接種。

    (2)Glück等綜述了近期有關(guān)文獻(xiàn),認(rèn)為常規(guī)DM**s,如MTX或硫唑嘌呤對(duì)接種后的抗體滴度有輕度影響,約20%,最高可達(dá)50%患者未達(dá)保護(hù)性抗體水平。

    (3)TNF-α抑制劑對(duì)疫苗應(yīng)答的作用一直是一個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題,為此Gelinck等在一個(gè)前瞻性的隊(duì)列研究中觀察了TNF-α抑制劑對(duì)流感疫苗應(yīng)答的影響。共觀察自身免疫病患者112例和健康對(duì)照者18名,患者組中64例接受TNF-α抑制劑(依那西普、阿達(dá)木單抗或英夫利昔單抗)治療,48例未接受TNF-α抑制劑治療。結(jié)果顯示,與未接受TNF-α抑制劑組和健康對(duì)照組相比,接受TNF-α抑制劑組抗流感(A/H3N2 and B)抗體滴度明顯下降,但80%~94%的患者達(dá)到有保護(hù)作用的滴度(≥40),且在三個(gè)TNF-α抑制劑組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Gelinck等還在同一患者群中觀察了TNF-α抑制劑對(duì)23價(jià)肺炎球菌疫苗的影響。其中42例接受免疫抑制劑包括TNF-α抑制劑,41例接受同樣免疫抑制劑,但無(wú)TNF-α抑制劑,健康對(duì)照同上。接種疫苗前及接種4周后測(cè)定抗體滴度。在接受TNF-α抑制劑和不接受TNF-α抑制劑治療組MTX的使用率分別為65%和76%。結(jié)果顯示TNF-α抑制劑和MTX對(duì)抗體生成有協(xié)同抑制作用,兩者聯(lián)合應(yīng)用組對(duì)肺炎球菌疫苗的應(yīng)答明顯受損,而基礎(chǔ)疾病、其他免疫抑制劑如波尼松、TNF-α抑制劑對(duì)疫苗接種的結(jié)果影響不大。

    利妥昔單抗可清除循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞,盡管用利妥昔單抗治療后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的IgG不會(huì)降至正常水平以下,但人們?nèi)躁P(guān)心它是否影響對(duì)疫苗的應(yīng)答。Gelinck等比較了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(用利妥昔單抗的4例,用TNF抑制劑19例)和正常對(duì)照者對(duì)流感疫苗的應(yīng)答,發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗治療組抗體滴度明顯減低。Kavanaugh等比較了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(用利妥昔單抗44例,不用生物抑制劑29例)和正常對(duì)照者對(duì)流感疫苗的應(yīng)答,盡管各組抗體滴度均較高,利妥昔單抗治療組相對(duì)較低。

    在生物制劑中,TNF拮抗劑只輕度減少疫苗的應(yīng)答,但初步的研究顯示利妥昔單抗和阿巴西普(abatacept)可鈍化免疫應(yīng)答,更多研究亟待進(jìn)行。

    四、疫苗接種

    1. 肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗:多個(gè)研究顯示,肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗在類風(fēng)濕類節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的應(yīng)用是安全有效的,但免疫效果比健康對(duì)照者差。2008年ACR指南推薦接受來(lái)氟米特(leflunomide)、MTX或柳氨磺胺吡啶(sulfasalazine)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者接種滅活疫苗(肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗),避免接種活疫苗。

    在免疫低下患者中流感可直接引起繼發(fā)細(xì)菌感染而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。流感疫苗是滅活疫苗,適用于65歲以上老年人和免疫低下患者。患者應(yīng)每年一次接種3價(jià)流感疫苗,免疫低下患者不應(yīng)接受通過(guò)鼻黏膜接種的減毒活疫苗。

    肺炎球菌感染引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等并發(fā)癥是免疫低下患者死亡的重要原因,患者應(yīng)接受23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗。有的患者接種效果差,而且免疫低下患者的抗肺炎球菌抗體可能會(huì)隨時(shí)間而減弱,建議每2~3年后再接種一次。

    2. B型流感嗜血桿菌疫苗:成年免疫低下患者如未接種過(guò)B型流感嗜血桿菌疫苗,可考慮接種該疫苗。

    3. 腦膜炎球菌疫苗:尚無(wú)明確的指南指導(dǎo)腦膜炎球菌疫苗在風(fēng)濕病患者中的應(yīng)用。無(wú)脾、補(bǔ)體C3缺乏或末段補(bǔ)體缺乏的患者應(yīng)接種腦膜炎球菌疫苗[2型:腦膜炎球菌結(jié)合疫苗(MCV)4和腦膜炎球菌多糖疫苗(MPSV)]。因?yàn)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡或其他免疫病患者有功能性無(wú)脾、補(bǔ)體C3缺乏,應(yīng)考慮接種腦膜炎球菌疫苗。

    4. 狂犬疫苗:目前所用的狂犬疫苗是人二倍體細(xì)胞疫苗,是滅活疫苗。與以往同類疫苗相比,它引發(fā)腦炎的幾率減少?;颊叻寐揉瓡r(shí),皮內(nèi)注射疫苗所獲的抗體滴度較低,所以患者接受激素和其他免疫抑制劑時(shí),建議肌肉注射疫苗。

    5. 破傷風(fēng)-白喉類毒素:如成年人未接種過(guò)破傷風(fēng)-白喉類毒素疫苗,推薦接種3個(gè)劑量(0,4~8周和6~12個(gè)月),發(fā)生創(chuàng)傷后,如患者幼時(shí)接種過(guò)破傷風(fēng)-白喉類毒素疫苗,且已超過(guò)5年,則加強(qiáng)注射一次;如不知是否接種過(guò),則同時(shí)注射破傷風(fēng)抗類毒素和疫苗各一次。

    盡管有個(gè)案報(bào)道破傷風(fēng)疫苗可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,但是否可引起自身免疫病尚無(wú)定論。目前尚無(wú)百白破疫苗在免疫低下患者中應(yīng)用的指南,但這些疫苗是滅活疫苗或類毒素疫苗,應(yīng)當(dāng)是安全的。

    6. 甲肝疫苗:尚無(wú)甲肝疫苗在風(fēng)濕病患者中應(yīng)用的指南。已有滅活疫苗,該疫苗對(duì)免疫低下的患者是安全的,只是效果較差。

    7. 乙肝疫苗:在全世界范圍內(nèi)乙肝病毒都是一個(gè)引起慢性肝病的重要原因。免疫低下的人感染后更容易出現(xiàn)慢性攜帶狀態(tài),其結(jié)果會(huì)導(dǎo)致慢性活動(dòng)性肝炎、終末期肝病、肝癌;在接受生物治療的風(fēng)濕病患者中,乙型肝炎的病例報(bào)道不斷增加,盡管這些病例是潛伏病例的復(fù)活,不是新的感染,但也說(shuō)明乙肝疫苗的重要性。目前尚無(wú)乙肝疫苗在風(fēng)濕病患者中應(yīng)用的指南,有報(bào)道乙肝疫苗引起深在狼瘡加重,但前瞻性的研究顯示乙肝疫苗對(duì)緩解期狼瘡患者是安全的。乙肝疫苗不是活疫苗,對(duì)免疫低下的患者是安全的,只是效果較差。

    8. 帶狀皰疹疫苗:幼年自然感染或接種水痘疫苗后,水痘-皰疹病毒潛伏于神經(jīng)節(jié)的背根,在某些情況下可被激活,出現(xiàn)帶狀皰疹。在高齡(>60歲)、腫瘤、移植、自身免疫?。ɡ钳彙㈩愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和韋格肉芽腫)以及用免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和大劑量激素)的患者中帶狀皰疹發(fā)生頻率增高。人們希望能預(yù)防帶狀皰疹,特別是免疫低下的患者,這部分人患病后出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹,內(nèi)臟內(nèi)播散或死亡的幾率增高。

    一種低溫冷凍干燥的減毒活帶狀皰疹疫苗于2006年面市,它與兒童水痘疫苗用的病毒株是一樣的,但效力至少是后者的14倍。該疫苗適用于60歲以上的免疫功能正常的老年人,對(duì)38 546名60歲以上老年人進(jìn)行的三年研究顯示,該疫苗可使帶狀皰疹減低51%,使皰疹后神經(jīng)痛減低67%。該疫苗在免疫低下人群中未進(jìn)行過(guò)研究,現(xiàn)有指導(dǎo)原則不推薦在免疫低下或正用免疫抑制劑治療的人群中應(yīng)用。CDC、ACIP推薦該疫苗用于所有60歲以上的免疫功能正常的老年人,包括過(guò)去患過(guò)帶狀皰疹的患者,但不用于急性帶狀皰疹或皰疹后神經(jīng)痛的患者。因?yàn)榧膊”旧砘蛑委燁A(yù)期會(huì)導(dǎo)致免疫低下的患者應(yīng)在預(yù)期出現(xiàn)抑制或用免疫抑制劑前2周進(jìn)行接種。

    根據(jù)ACIP指導(dǎo)原則的新建議,如果類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大于60歲,服用MTX(≤0.4 mg·kg-1·周-1)、低劑量皮質(zhì)激素(≤20 mg/d,時(shí)間<2周)、硫唑嘌呤(≤3 mg·kg-1·d-1)、6-巰基嘌呤(≤1.5 mg·kg-1·d-1),則可接受帶狀皰疹疫苗注射。該疫苗不用于接受生物治療的患者,指南中未提到疫苗在接受其他免疫抑制劑單用或聯(lián)合應(yīng)用情況下的應(yīng)用。因資料所限,該疫苗不推薦用于其他結(jié)締組織病,如適宜,該疫苗應(yīng)在免疫治療前2周進(jìn)行。

    9. 免疫低下患者的家族成員:免疫低下患者的家族成員可接種所有的與年齡適配的疫苗,但脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗、天花疫苗除外。如需要,可接種麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗和輪狀病毒疫苗。但如果接種水痘的人出現(xiàn)皮疹,風(fēng)濕病患者易被傳染,要避免與之直接接觸,直至皮疹消失。如嬰兒接種了輪狀病毒疫苗,所有與之糞便接觸的家族成員應(yīng)很好地洗手以減少傳染。建議年齡>50歲的家族成員接種帶狀皰疹疫苗,所有>6個(gè)月的人每年接種流感疫苗。

    風(fēng)濕病患者要避免與接種口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗和天花疫苗的人密切接觸,因?yàn)檫@些疫苗可能導(dǎo)致病毒擴(kuò)散。

    五、結(jié)束語(yǔ)

    根據(jù)現(xiàn)有資料,一般認(rèn)為流感疫苗和肺炎球菌疫苗在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡患者中是安全有效的,但其免疫應(yīng)答較正常人的預(yù)期值減低。常規(guī)DM**s,如MTX或硫唑嘌呤對(duì)接種后的抗體滴度有輕度影響;在生物制劑中,腫瘤壞死拮抗劑只輕度減少疫苗的應(yīng)答,但初步的研究顯示利妥昔單抗和阿巴西普可鈍化免疫應(yīng)答。對(duì)其他疫苗、風(fēng)濕病和藥物研究較少,更多研究亟待進(jìn)行。對(duì)具體某個(gè)患者是否可接種某種疫苗,應(yīng)依據(jù)已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專家意見(jiàn)和患者情況綜合分析,權(quán)衡利弊而定。(風(fēng)濕病與疫苗接種 吳東海)


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