4  并發(fā)癥防止

    4.1 感染

    感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥，包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命。感染的防止原則是：①不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。②病人一旦出現(xiàn)感染，即應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無腎毒性的藥物進(jìn)行治療（如血行播散性結(jié)核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療，深部霉菌感染用氟康唑靜脈點(diǎn)滴治療等），并加強(qiáng)支持療法。③反復(fù)感染者，可輔以免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點(diǎn)滴）治療，減少感染發(fā)生。

    4.2 血栓及栓塞

    血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥，膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防，主要措施是：①腎病綜合征病人均應(yīng)給予抗血小板治療（雙密達(dá)莫 300mg/d或阿司匹林 100mg/d）；②血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人，還應(yīng)進(jìn)行抗凝治療：常予肝素鈣50mg，q12 h皮下注射1次（肝素鈣吸收代謝較慢，故可每日注射兩次），或肝素鈉25mg,q6 h皮下注射一次（肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快，4~6 h作用消失，必須反復(fù)注射），以保持凝血時(shí)間（試管法）達(dá)正常2倍；③血栓栓塞一旦發(fā)生，即應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療（6 h內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可望有效）：臨床常用尿激酶（20萬單位/d靜脈點(diǎn)滴），近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問世，溶栓效果優(yōu)于尿激酶，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再發(fā)，此時(shí)常選口服抗凝藥服用（如華法令或其它雙香豆素類制劑），需保持凝血酶原時(shí)間達(dá)正常的2倍。

    4.3 高脂血癥及其并發(fā)癥

    只要估計(jì)NS難以迅速緩解（如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征），脂代謝紊亂要持續(xù)較長時(shí)間，降脂治療就應(yīng)盡早開始。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正，但降脂治療仍可能減輕高脂血癥，從而減少其并發(fā)癥（動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害）發(fā)生。

    以血清膽固醇增高為主者，應(yīng)首選羥甲基二酰輔酶A（HMG-GoA）還原酶抑制劑治療；而以血清甘油三酯增高為主者，應(yīng)首選纖維酸類衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性，必須注意，因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類藥物抗凝作用加強(qiáng)，所以與雙香豆素類藥物并用時(shí)，后者需酌情減量。

    藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食應(yīng)少含飽和脂肪酸和膽固醇（主要指動(dòng)物油脂），而應(yīng)富含多聚不飽和脂肪酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含 η6系脂肪酸，深海魚油富含η3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并應(yīng)增添可溶性纖維食物（燕麥、谷類麩皮）。

    4.4 低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療

    主要治療環(huán)節(jié)如下：①供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。在保證患者每日食物總熱量30~35cal/kg前提下，要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會(huì)增加尿蛋白排泄及損害腎臟，早已被廢棄，目前主張每日蛋白入量以0.8~1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn)，飲食蛋白組成（氨基酸成份）也影響尿蛋白排泄，故有學(xué)者提倡腎病綜合征宜多進(jìn)大豆蛋白為主的素食，而不宜多動(dòng)物蛋白，此觀點(diǎn)也應(yīng)重視。②促進(jìn)肝臟合成蛋白：從前多用同化激素（如苯丙酸諾龍），但療效不著而副作用大，現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑，可促進(jìn)蛋白合成，現(xiàn)已推廣應(yīng)用。③減少尿中蛋白丟失：可應(yīng)用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），該類藥能減低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，并能改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性而減少尿蛋白（可減少30％~50%）。近年，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑問世，該類藥治療作用在某些方面與ACEI相似，亦有良好應(yīng)用前景。

    腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失，導(dǎo)致機(jī)體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏，這也應(yīng)通過飲食及藥物補(bǔ)充進(jìn)行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。

    4.5 特發(fā)性腎功能衰竭

    腎病綜合征本身可引起一種機(jī)制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭，可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時(shí)與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管，導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。該急性腎衰竭的主要治療措施為：①血液透析。除維持生命外，可在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕組織（包括腎間質(zhì)）水腫；②利尿。對袢利尿劑仍有反應(yīng)時(shí)，應(yīng)積極給予，以沖刷掉阻塞腎小管的管型。③積極治療基礎(chǔ)腎小球病。由于導(dǎo)致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病，故對強(qiáng)化治療（如甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療）反應(yīng)十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn)，但是基礎(chǔ)病若為局灶階段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時(shí)，病人預(yù)后差，急性腎衰竭可能無法恢復(fù)。