刨根問底——誰改為醫(yī)生的"不積極"行為買單？

    北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任尹佳認(rèn)為，不是醫(yī)生對醫(yī)改方案漠不關(guān)心，而是長期以來，醫(yī)生表達(dá)渠道不暢，合理訴求長期得不到重視和認(rèn)同，于是他們寧愿選擇在醫(yī)改中緘默。

    1.醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域利益分配機(jī)制的扭曲

    "看了新醫(yī)改方案，我覺得缺乏讓醫(yī)務(wù)人員激動(dòng)起來的興奮點(diǎn)"，北京軍區(qū)總醫(yī)院呼吸科主任陳杭薇坦言。醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的諸多問題、亂象，根子上乃是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的利益分配機(jī)制出現(xiàn)了扭曲?！?011年中國衛(wèi)生人力發(fā)展報(bào)告》披露，醫(yī)務(wù)人員平均每周工作時(shí)間為53.4小時(shí)，遠(yuǎn)超過每周40小時(shí)的法定勞動(dòng)時(shí)間；平均每月要值7個(gè)夜班。同時(shí)，在醫(yī)改推進(jìn)的過程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展預(yù)約診療服務(wù)，改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化診療流程，延長門診時(shí)間，開通雙休日及節(jié)假日門診等活動(dòng)。然而，縣級(jí)公立醫(yī)院改革目前局限在取消藥品加成收入，破除"醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)"機(jī)制，而在服務(wù)性收費(fèi)方面幾乎無任何進(jìn)展，**補(bǔ)貼又不到位，醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度在不斷加大，而收入又少的可憐，試想收入少得連養(yǎng)家糊口都不夠的人，談何工作積極性呢？ 在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)生也有養(yǎng)家糊口、改善生活的需求和愿望，在**對醫(yī)療投入不足的情況下，醫(yī)生和醫(yī)院都有創(chuàng)收的壓力和動(dòng)力，而醫(yī)生的收入又難以與其醫(yī)療服務(wù)有效掛鉤，這就抑制了醫(yī)生改善醫(yī)療服務(wù)的積極性。

    2.醫(yī)患關(guān)系的緊張也影響了的醫(yī)生工作的積極性。

    如今，醫(yī)院血案遍布全國各省市，橫跨村鎮(zhèn)縣市省城京都，僅在2012年1年內(nèi)就發(fā)生了22起。醫(yī)院血案罄竹難書，而傷情各異，有雙目失明者，有斷肢殘廢者，有被割喉者，甚至還有生殖器被損者，可謂觸目驚心，慘不忍睹。醫(yī)患關(guān)系的如此緊張讓醫(yī)務(wù)人員每天為自己的人身安全繃緊了神經(jīng)，醫(yī)務(wù)人員形容自己的狀況為"吃的是草、擠的是奶、挨的是鞭子"，如此緊張的工作環(huán)境如何讓醫(yī)生充分發(fā)揮積極性？

    3.醫(yī)生受到約束，無創(chuàng)業(yè)的空間和平臺(tái)。

    2009年9月，衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼展開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。經(jīng)過兩年多試運(yùn)行，2011年7月，衛(wèi)計(jì)委決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國所有省份，同時(shí)降低門檻，將申請醫(yī)師的資格由副高級(jí)以上降為中級(jí)以上。國家出臺(tái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，是希望把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源引到基層和社區(qū)，也得到公眾的廣泛支持。然而三年過去，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請人數(shù)不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)"零申請"。為何醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)"叫好不叫座"？

    醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一般要通過醫(yī)生個(gè)人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生局登記注冊3個(gè)步驟。在公立醫(yī)院，需要院長審批的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)幾乎等于形同虛設(shè)。因?yàn)獒t(yī)療人才與技術(shù)是醫(yī)院最大的競爭力，哪個(gè)院長愿意把優(yōu)質(zhì)資源無償送到其他醫(yī)院？況且，醫(yī)生在科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)職稱評定上都由醫(yī)院說了算；以后的醫(yī)療報(bào)銷、退休工資等也都指望醫(yī)院。一句話，擁有國有事業(yè)單位編制身份的公立醫(yī)院醫(yī)生，是"單位人"而非"社會(huì)人"，公開要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)權(quán)利，相當(dāng)于用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數(shù)人不敢"冒險(xiǎn)"。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策執(zhí)行起來真可謂"雷聲大雨點(diǎn)小"，完全沒有實(shí)現(xiàn)其初衷。

    4.一些歷史問題沒也沒有解決

    比如我們的醫(yī)法，真的有必要把醫(yī)生給患者看病，看成是潛在預(yù)謀犯罪，從開始醫(yī)生就要為自己收集證據(jù)來免責(zé)么？有必要把主觀是看病救命的醫(yī)療差錯(cuò)，定為中國最苛刻天價(jià)的制裁么？有必要把"患者不簽字，醫(yī)生就沒權(quán)利救命"列入法典么？這是鼓勵(lì)生命第一還是褻瀆生命？總之，這是在醫(yī)患關(guān)系惡化，**當(dāng)時(shí)不想、或無力解決問題時(shí)臨時(shí)堵漏，照抄消法臨時(shí)拼湊起來的垃圾法律，今天還有必要存在來限制治病救人么？

    由上不難看出，影響醫(yī)生參與醫(yī)改的積極性的因素是多方面的。醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要統(tǒng)籌兼顧，通盤考慮，不能"頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳"，否則就會(huì)顧此失彼，"按下葫蘆浮起瓢"。

    如何扭轉(zhuǎn)醫(yī)生不積極的局面？

    作為醫(yī)改實(shí)施的主力軍，醫(yī)生的熱情和積極參與對醫(yī)改的成功實(shí)施至關(guān)重要。而要激活醫(yī)生熱情和能量，需要社會(huì)各方面給予醫(yī)生群體應(yīng)有的尊重和呵護(hù)。作為醫(yī)生期望得到的是尊嚴(yán)，而患者期望的是得到是良好的醫(yī)療服務(wù)，但如果醫(yī)生灰頭土臉、斯文掃地，患者的醫(yī)療服務(wù)又如何能切實(shí)得到保證？醫(yī)改牽涉方方面面的利益，但醫(yī)生和患者群體的利益調(diào)整應(yīng)該是其中最核心、最應(yīng)該得到明確的。

    1.建立體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的激勵(lì)機(jī)制。

    醫(yī)療是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，收入必須能夠體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫(yī)療衛(wèi)生工作成為令人羨慕的職業(yè)。要加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資改革；對名醫(yī)等特殊人才給予特殊待遇；落實(shí)對從事傳染病等高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員的待遇。與此同時(shí)，**要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。如果讓醫(yī)務(wù)人員通過創(chuàng)收養(yǎng)活自己，只能把醫(yī)務(wù)人員推向人民群眾利益的對立面。

    完善績效考核機(jī)制，要靠多勞多得，靠優(yōu)勞優(yōu)得。制定一個(gè)能夠有效考核醫(yī)療衛(wèi)生人員績效的一個(gè)評價(jià)體系，還要制定若干個(gè)能落實(shí)到每一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生人員日常工作中的指標(biāo)，按照他的績效來確定他的收入，打破**，拉開收入差距，以此鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)。此外，逐步轉(zhuǎn)向"以技養(yǎng)醫(yī)"，體現(xiàn)醫(yī)生的知識(shí)技能價(jià)值。

    2.改革人事管理制度，允許醫(yī)生"多點(diǎn)執(zhí)業(yè)"鼓勵(lì)有資質(zhì)的人員開辦診所或個(gè)體行醫(yī)。

    在此需要主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的作用。由于醫(yī)院并不發(fā)自內(nèi)心地支持本院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，到本院注冊就把自己放在醫(yī)院的對立面了。因此醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)亟待政策配套，包括解決醫(yī)生第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)和第二職業(yè)點(diǎn)之間的利益分配和責(zé)任劃分，以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等諸多難題。

    3.讓醫(yī)生參與管理工作。

    鼓勵(lì)醫(yī)生參政議政，不僅能有效地解決醫(yī)院管理的問題，而且更利于醫(yī)改更加的合理設(shè)計(jì)和成功實(shí)施。

    4、創(chuàng)造有利于執(zhí)業(yè)發(fā)展的條件。

    要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提供提高業(yè)務(wù)水平的機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者鉆研技術(shù)、增長技能的積極性和主動(dòng)性，最大限度地釋放潛能，爭取事業(yè)更大的發(fā)展。

    5.營造"尊醫(yī)重衛(wèi)"的社會(huì)環(huán)境。

    無論是在抗擊非典，還是在汶川和玉樹的抗震救災(zāi)中，廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者都表現(xiàn)出了不計(jì)代價(jià)、不計(jì)報(bào)酬的強(qiáng)烈責(zé)任感，這支隊(duì)伍在關(guān)鍵時(shí)刻是可以依靠、可以信賴的。在日常工作中，他們中的大多數(shù)人也是愛崗敬業(yè)的。****和**總理多次強(qiáng)調(diào)，要在全社會(huì)營造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的社會(huì)氛圍，要求各級(jí)黨委和**關(guān)心和愛護(hù)廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者，熱情幫助他們解決工作、學(xué)習(xí)、生活中的實(shí)際困難。**副總理在今年全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)表彰大會(huì)上指出，調(diào)動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生人員的積極性，必須創(chuàng)造"尊醫(yī)重衛(wèi)"的社會(huì)環(huán)境，形成全社會(huì)關(guān)心衛(wèi)生工作、支持衛(wèi)生工作、參與衛(wèi)生工作、開創(chuàng)衛(wèi)生工作新的局面。

    6.完善法律規(guī)范，維護(hù)醫(yī)生權(quán)益。

    細(xì)化和修訂《職業(yè)醫(yī)師法》，尤其應(yīng)加強(qiáng)其中關(guān)于醫(yī)生維權(quán)部分的解釋，包括一生的人格定位、社會(huì)定位和職業(yè)性質(zhì)。此外，要加強(qiáng)行業(yè)協(xié)會(huì)的建設(shè)。要從法律上賦予行業(yè)協(xié)會(huì)具體的權(quán)利、職責(zé)和義務(wù)，以行業(yè)協(xié)會(huì)的資料來規(guī)范醫(yī)生的職業(yè)行為。只有內(nèi)行管內(nèi)行，才能管理到位。

    不能獲得全國500萬醫(yī)生配合和支持的醫(yī)療改革，難以成功！總之，醫(yī)改最終要由醫(yī)生來執(zhí)行，醫(yī)生是撬動(dòng)醫(yī)改的"活"杠桿，只有讓中國醫(yī)生在醫(yī)療改革中受益，而不是一味犧牲、一味無償奉獻(xiàn)，中國的醫(yī)療改革才有成功獲得成功。