病例簡(jiǎn)介

    患者，男，19歲，戰(zhàn)士，于2011年5月1日下午站崗時(shí)突然出現(xiàn)左大腿中部隱痛，為牽拉樣疼痛，疼痛無放射，當(dāng)時(shí)患者未予特殊處理，繼續(xù)站立，癥狀逐漸加重，逐漸影響患肢活動(dòng)。患者于次日來本院就診。追問病史，此次發(fā)病前患者無外傷史，無劇烈活動(dòng)及高強(qiáng)度訓(xùn)練，既往無類似癥狀發(fā)作，其家族亦無出血性疾病史。查體：左大腿中段腫脹，觸之稍硬，大腿表面皮膚正常，無皮下淤斑、血管擴(kuò)張等異常。左大腿中段前外側(cè)有壓痛，左膝無腫脹，主動(dòng)屈膝困難，被動(dòng)活動(dòng)范圍正常。測(cè)量雙下肢髕上10cm、15cm、20cm。大腿周徑分別為：左側(cè)46.2cm，49.5cm，51.7cm;右側(cè)44cm，47.5cm，50.4cm。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能示正常（纖維蛋白原稀釋：1.86;凝血酶原時(shí)間10.9s;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.94;凝血酶原活動(dòng)度114;凝血酶時(shí)間16.6s;活化部分凝血活酶時(shí)間30.8s;纖維蛋白降解產(chǎn)物0.90μg/ml;D-D二聚體82ng/ml），于2011年5月4日查左下肢MRI示：左大腿外側(cè)肌肉彌漫性腫脹，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，其內(nèi)見一欠規(guī)則稍長(zhǎng)T1,短T2信號(hào)，約61mm×22mm×15mm，邊界尚清楚。左股骨形態(tài)如常，骨質(zhì)信號(hào)均勻，考慮左側(cè)軟組織內(nèi)異常信號(hào)為血腫可能。行增強(qiáng)及SWI序列掃描示左側(cè)大腿肌間異常信號(hào)在SWI序列呈明顯信號(hào)丟失，增強(qiáng)掃描未見明確異常強(qiáng)化，MRI診斷為左大腿肌間血腫（見圖1~4）。于2011年5月11日查左下肢彩超示：左大腿前側(cè)肌層內(nèi)見一7.2cm×3.7cm×2.6cm低-無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，彩色多普勒檢查其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。于2011年5月17日復(fù)查B超提示：左大腿前側(cè)肌層內(nèi)見一7.0cm×3.2cm×2.0cm不均質(zhì)低回聲區(qū)，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)可見條狀高回聲?；颊呷朐汉?周余左側(cè)大腿腫脹情況未有明顯緩解，于2011年5月20日在硬膜外麻醉下行左側(cè)大腿包塊切開探查術(shù)。手術(shù)采取左大腿中段前外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約2cm，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌層，直達(dá)股骨，沿股骨向外側(cè)稍做分離，傷口內(nèi)即溢出暗紅色陳舊性血凝塊，量約30ml。擠壓傷口周圍肌肉，將殘留血凝塊完全吸除趕緊，探查無活動(dòng)性出血，關(guān)閉切口，加壓包扎。術(shù)后患肢腫脹感即刻消失，恢復(fù)順利，未發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥，如期拆線出院。

    病例討論

    自發(fā)出血是一種非常少見的疾病，無明確外傷的自發(fā)出血更加罕見。Navaneethan等于2008年報(bào)道了1例58歲男性患者，因肝硬化致凝血功能異常，該患者凝血功能異常首先表現(xiàn)為大腿肌間血腫，很快進(jìn)展為骨筋膜室綜合征，隨后發(fā)生胸壁肌肉及腹膜后出血，很快因凝血機(jī)制異常而死亡。Salemis于2009年報(bào)道1例60歲女性，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎服用雙氯芬酸致右側(cè)大腿自發(fā)出血。該患者發(fā)病前無創(chuàng)傷史，其家族亦無出血性疾病遺傳史。經(jīng)詳細(xì)檢查，該患者無凝血功能異常。Siani A等報(bào)道了5例股淺動(dòng)脈自發(fā)撕裂病例。指出：在無相關(guān)損傷或其他明顯原因時(shí)出現(xiàn)的大腿自發(fā)腫脹，應(yīng)當(dāng)懷疑有股淺動(dòng)脈自發(fā)出血，在年輕人中，手術(shù)是首選。對(duì)于年齡較大，體質(zhì)較差者，可行微創(chuàng)治療。Oguz Cebesoy等指出：對(duì)于伴隨或不伴隨外傷的急性肌間血腫，往往在發(fā)病后的數(shù)天內(nèi)迅速增大，之后在2~3個(gè)月內(nèi)逐漸吸收。但對(duì)于緩慢增大的血腫，常常會(huì)被懷疑為惡性腫瘤，對(duì)于這種情況，臨床上或影像學(xué)上很難鑒別。該作者報(bào)道了1例股骨外側(cè)血腫病例。他指出：對(duì)于那些表現(xiàn)為局部包塊緩慢增大的患者，除了考慮軟組織腫瘤外，也應(yīng)想到血腫可能。臨床工作中，軟組織包塊是一類很常見的疾病。對(duì)于一個(gè)局部軟組織包塊，需要鑒別的病因有很多，包括各種良惡性腫瘤、血腫、膿腫或增生的肌纖維組織等。軟組織血腫可發(fā)生在有出血傾向、接受抗凝治療、手術(shù)或創(chuàng)傷患者。但是很少自發(fā)發(fā)生。在絕大多數(shù)病例，這些血腫發(fā)展迅速，自行吸收。有時(shí)候，它們表現(xiàn)為慢性腫脹。更罕見的，腫脹會(huì)緩慢擴(kuò)大，而被誤認(rèn)為軟組織腫瘤，其診斷也會(huì)更復(fù)雜。這類血腫的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不知曉，有人認(rèn)為是由于作用于皮膚的直接剪式應(yīng)力所致，這樣會(huì)在皮下形成一個(gè)空腔，從而積存出血。另有人認(rèn)為最初的創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚、皮下脂肪與深層組織分離，最終導(dǎo)致了由纖維組織包裹的血腫的形成，血腫的分解產(chǎn)物又會(huì)刺激囊壁上肉芽組織毛細(xì)血管的反復(fù)滲出及出血。盡管檢查包塊的方法有很多，包括無創(chuàng)的B超、CT、MRI，有創(chuàng)的局部注入造影劑，但是不論在臨床上還是在影像學(xué)上，鑒別血腫與快速發(fā)展的腫瘤有時(shí)也很困難。因?yàn)閮烧叨汲３１憩F(xiàn)為一個(gè)無痛的，逐漸增大的包塊，許多種軟組織腫瘤也常常表現(xiàn)為出血及囊性變，確診仍需要病理學(xué)檢查。軟組織腫瘤更易發(fā)生在深層組織，更有侵襲性，同創(chuàng)傷沒有必然聯(lián)系，其癥狀的持續(xù)時(shí)間，損傷的程度對(duì)鑒別診斷有一定的指導(dǎo)意義。總之，對(duì)于那些沒有外傷病史卻逐漸腫脹的肢體，除了囊腫與腫瘤外，血腫也是一個(gè)應(yīng)該考慮到的鑒別診斷。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine）