半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)血液透析不斷發(fā)展、完善，為數(shù)以萬(wàn)計(jì)的終末期腎臟病患者帶來(lái)福音，血液透析是他們賴以長(zhǎng)期、有質(zhì)量地生存的方法之一。但是血液透析畢竟是一種不完全性的腎功能替代療法，不能完全糾正尿毒癥患者代謝的紊亂和清除體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)。隨著患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)常會(huì)產(chǎn)生一些慢性并發(fā)癥，給患者帶來(lái)煩惱。提高維持性血液透析（MHD）患者慢性并發(fā)癥的診斷和防止水平，對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的死亡率，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命均具有重要意義。本文簡(jiǎn)要介紹血液透析的慢性并發(fā)癥及其防止。

    一、心血管并發(fā)癥

    MHD患者常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并發(fā)癥是MHD最常見的死亡原因。據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)透析移植登記工作報(bào)告，中國(guó)約有51%的透析患者死于心腦血管疾病，心血管疾病是MHD患者的第一位死因。其確切的原因還不十分清楚，但至少與動(dòng)脈壁鈣沉積、脂代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良等諸多因素有關(guān)。

    尿毒癥患者在開始MHD時(shí)已有不少存在高血壓，其高血壓病因中的鈉、水潴留仍是最主要的，除容量因素外其他因素包括縮血管因子過(guò)多、舒血管因子缺失或血管舒張反應(yīng)異常，內(nèi)毒素蓄積抑制NO，損害內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張作用。一般認(rèn)為應(yīng)用三種或三種以上降壓藥物治療后血壓仍不能控制在正常水平，臨床上稱之為“難治性高血壓”。理想的血壓在透析前應(yīng)<140/90 mm Hg，透析后應(yīng)<130/80 mm Hg。

    尿毒癥患者腎功能嚴(yán)重受損，還可同時(shí)具有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，除了高血壓、糖尿病、吸煙等傳統(tǒng)因素外，尚有與腎功能下降相關(guān)的因素，包括貧血、氧化應(yīng)激、鈣磷代謝異常、炎癥和促凝血的疾病等。這些因素都與動(dòng)脈粥樣硬化加重和內(nèi)皮功能障礙相關(guān)。研究表明，尿毒癥患者處于一種慢性炎癥狀態(tài)，這可能與細(xì)胞因子清除下降、糖基化終末產(chǎn)物的蓄積、遺傳因素、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，血液透析患者還可能與瘺管感染、透析膜生物不相容性、透析液內(nèi)毒素污染等有關(guān)。

    血液透析患者發(fā)生左心室肥厚和左心室功能不全的潛在因素包括高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重、貧血、缺血性心臟病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、心肌鈣化、尿毒癥毒素及系統(tǒng)疾病。左心室肥厚與MHD患者過(guò)早死亡、心臟事件、透析低血壓和心律失常非常相關(guān)。左心室肥厚導(dǎo)致了缺血耐受性極度降低，間質(zhì)纖維化和心肌灌注儲(chǔ)備降低。貧血可使上述缺血不耐受進(jìn)一步加重，易發(fā)生室性心律失常，常可導(dǎo)致心源性死亡。不少學(xué)者認(rèn)為左心室肥厚和左心室擴(kuò)張都是透析患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子。

    許多因素可引起MHD患者發(fā)生心律失常：如左心室肥厚或缺血性心臟病、透析過(guò)程中一些離子濃度波動(dòng)、低氧血癥等。心肌鈣化也可影響心臟傳導(dǎo)阻滯，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)高磷血癥也與心律失常有關(guān)，研究顯示高磷血癥是心血管疾病死亡率（包括猝死）很強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。MHD患者常見的心律失?？杀憩F(xiàn)為自限性室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫和頻發(fā)室性早搏。

    MHD的心血管并發(fā)癥應(yīng)積極防止：
    （1）積極控制血壓，糾正水負(fù)荷過(guò)多，應(yīng)經(jīng)常評(píng)估干體重，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，每次透析間期體重增加應(yīng)不超過(guò)2.5%～3.0%，每日鈉鹽攝入應(yīng)低于2～3 g，充分超濾后高血壓仍不能控制者宜加用降壓藥，血液透析前平均動(dòng)脈壓可作為血液透析患者是否需要使用降壓藥的指標(biāo)。血液透析過(guò)程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴(kuò)血管降壓藥。
    （2）MHD患者還應(yīng)注意動(dòng)脈粥樣硬化的防止，積極控制血壓；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，忌煙、酒；根據(jù)體力安排適宜的鍛煉；口服維生素E以降低患者氧化低密度脂蛋白，亦可減少與鐵劑治療有關(guān)的氧化損害。
    （3）糾正貧血，貧血引起持續(xù)性氧缺乏而導(dǎo)致細(xì)胞和器官損壞，臨床上表現(xiàn)為通過(guò)交感神經(jīng)活動(dòng)增加所介導(dǎo)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速和每搏輸出量增加，這一機(jī)制會(huì)導(dǎo)致心臟的工作負(fù)荷增加，進(jìn)而引起心肌耗氧量增加。在糾正貧血過(guò)程中應(yīng)采用更加強(qiáng)化的靜脈鐵劑治療，以預(yù)防反應(yīng)性的血小板增多，血小板的數(shù)量在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件中發(fā)揮了核心作用，抗血小板治療對(duì)心肌梗死和卒中發(fā)生所產(chǎn)生的有益作用明顯證明了這一點(diǎn)，血液透析患者中動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率很高，這與血小板的潛在心血管病理等作用高度相關(guān)。MHD患者血壓控制良好，貧血糾正，可以使左心室重量和容量降低，心胸比例縮小，提高血紅蛋白可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，減少心力衰竭死亡率，降低住院率。在血液透析過(guò)程中如發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)應(yīng)考慮停止血液透析。MHD患者有慢性心律失常時(shí)應(yīng)戒煙，忌攝取含咖啡因的食物等，選擇適宜的抗心律失常藥物，必要時(shí)使用心臟起搏器。

    二、鈣磷代謝紊亂與腎性骨病

    近年來(lái)，越來(lái)越多的資料證明：高磷血癥，鈣磷乘積增高和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可使血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加，與血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增加相關(guān)。因此，維持合適的鈣磷代謝平衡及甲狀旁腺激素（PTH）水平已成為人們研究的熱門課題。MHD患者理想的血磷水平應(yīng)為1.13～1.78 mmol/dl，血鈣2.1～2.37 mmol/dl，鈣磷乘積應(yīng)<55（mg/dl）2。最近有學(xué)者提出，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的，前提是將未得到控制的患者的PTH、鈣和磷都控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，并且得以維持。國(guó)際上提高腎病整體預(yù)后工作組（KDIGO）提出了一個(gè)新術(shù)語(yǔ)，慢性腎病——礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD），可以表現(xiàn)出：（1）骨轉(zhuǎn)移、礦化、骨量、線性生長(zhǎng)或強(qiáng)度異常；（2）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常和（或）血管或其他軟組織鈣化。

    血清總鈣低于正常值及PTH值超過(guò)300 pg/ml者應(yīng)積極降低血磷，糾正低血鈣、應(yīng)用維生素D制劑；血鈣水平高于目標(biāo)值，應(yīng)減少或停用磷結(jié)合劑及維生素D制劑，應(yīng)用低鈣透析液，防止發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化。幾乎所有尿毒癥患者均有腎性骨病的病理變化。腎性骨病根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理改變及骨動(dòng)力學(xué)變化主要分為三種類型，即高轉(zhuǎn)化型骨病，此型最常見，低轉(zhuǎn)化型骨病次之，較少見者為混合型骨病。骨活檢可以直接指導(dǎo)臨床治療，從而達(dá)到個(gè)體化治療，減少并發(fā)癥，然而臨床工作中進(jìn)行骨活檢確實(shí)有一定困難。國(guó)內(nèi)有研究顯示，高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）能顯著降低PTH水平，可能與磷的清除增加及血鈣水平升高有關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)HFHD可改善高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的預(yù)后。

    三、血液透析相關(guān)淀粉樣變（dialysis-related amyloidosis，DRA）

    DRA也是MHD患者常見的并發(fā)癥。這類淀粉樣沉積物中的主要成分是β2-微球蛋白（β2-MG），故又稱為β2-MG淀粉樣變。淀粉樣沉積主要發(fā)生于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍骨組織，導(dǎo)致腕管綜合征（carpal tannel syndrome，CTS）、侵蝕性或破壞性骨關(guān)節(jié)?。╝rthropathy）及囊性骨損害（bone cysts）等致殘性病變。大多數(shù)病例發(fā)生于血液透析5～10年之后，有報(bào)道血液透析超過(guò)15年者100%發(fā)生這種并發(fā)癥。對(duì)于CTS患者主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)松解正中神經(jīng)壓迫，以免造成不可逆的神經(jīng)肌肉損傷。為了防止DRA的發(fā)生，應(yīng)采用合理的血液透析方案，以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，血液透析濾過(guò)（HDF）能夠清除更多的β2-MG[8-9]，高通量血液透析能有效清除β2-MG在體內(nèi)潴留，使用合格的反滲水及超純凈水的透析液減少血液透析過(guò)程誘導(dǎo)β2-MG的生成和增加。生物相容性差的透析膜能激活循環(huán)免疫細(xì)胞，增加β2-MG的生成，從而加速淀粉樣物質(zhì)沉積形成。腎移植仍是目前中止DRA發(fā)展的最有效的方法。

    四、血液透析與肝炎病毒感染

    MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。病毒性肝炎也是MHD患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近些年來(lái)乙型肝炎病毒（HBV）感染的發(fā)生率極大地降低而丙型肝炎病毒（HCV）感染的發(fā)生率似有上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析單位HCV感染的陽(yáng)性率為7.2%～84.1%，顯著高于健康獻(xiàn)血者。MHD患者除了免疫功能低下易于感染外，還和輸血等因素有關(guān)。有輸血史及輸血量大均是血液透析患者HCV感染的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道有輸血史的血液透析患者抗HCV陽(yáng)性率明顯高于獻(xiàn)血者和低危人群。

    此外，研究表明：血液透析過(guò)程是HCV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨血液透析過(guò)程的延長(zhǎng)，抗HCV陽(yáng)性率從12%升至37%。而且未接受輸血的患者HCV陽(yáng)性率亦高于一般人群，顯示還有血源性以外的傳播途徑。HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。HCV急性感染未能有效控制可大部分轉(zhuǎn)為慢性HCV感染，出現(xiàn)持續(xù)或間斷的氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高。研究顯示，部分慢性丙型肝炎患者若干年以后會(huì)出現(xiàn)肝硬化，還有少數(shù)患者出現(xiàn)肝癌。對(duì)于肝炎病毒感染的防止：減少輸血，提倡使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）；加強(qiáng)對(duì)血液制品的篩選；嚴(yán)格對(duì)獻(xiàn)血員的各種檢測(cè)；血液透析中心嚴(yán)格執(zhí)行感染預(yù)防控制措施，規(guī)范血液凈化操作規(guī)程；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性患者應(yīng)檢測(cè)HCV-RNA，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者應(yīng)檢測(cè)HBV-DNA及肝功能指標(biāo)。建議對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者和工作人員進(jìn)行乙肝疫苗接種。對(duì)HCV尚無(wú)預(yù)防疫苗。一旦罹患HBV、HCV感染，可用α干擾素、拉米夫定或賀普丁等藥物治療，但其療效及耐受性尚有爭(zhēng)議。

    五、營(yíng)養(yǎng)不良

    MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率各家報(bào)道雖有不同，但都顯示其高發(fā)性，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。近期有報(bào)道顯示，血液透析患者中約33%有輕中度的營(yíng)養(yǎng)不良，6%～8%有重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良是提示患者預(yù)后差的強(qiáng)烈指標(biāo)，其發(fā)生率隨血液透析時(shí)間延長(zhǎng)而增高，年齡大者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良較年齡小者更突出。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因甚多，尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化道功能障礙，蛋白質(zhì)及熱量攝入不足，體內(nèi)多種代謝過(guò)程失調(diào)以及血液透析不良反應(yīng)均會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良[10]。K/DOQI指出，應(yīng)每三個(gè)月對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行一次定期評(píng)估。目前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的方法較多，如體重、體重指標(biāo)、人體測(cè)量，各種生化指標(biāo)（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿素氮、肌酐、脂譜），飲食調(diào)查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物電阻抗，主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及雙能X線吸收測(cè)定法等。單一指標(biāo)往往有其局限性，應(yīng)用幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)可以提高對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的敏感性和準(zhǔn)確性。

    對(duì)于MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)措施：
    （1）腎科醫(yī)務(wù)人員重視MHD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和管理。
    （2）關(guān)注患者蛋白質(zhì)和能量攝入，膳食內(nèi)應(yīng)包含至少1～1.5 g·kg－1·d－1蛋白（其中50%以上為高生物價(jià)蛋白質(zhì)），而且能量應(yīng)達(dá)到35 kcal·kg－1·d－1。
    （3）增加透析劑量，達(dá)到充分透析。
    （4）使用生物相容性透析膜，徹底糾正酸中毒，降低蛋白分解率。
    （5）必要時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。
    （6）補(bǔ)充L-肉堿。
    （7）應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素（rhGH）促進(jìn)蛋白合成。
    （8）應(yīng)用重組人EPO，使血紅蛋白達(dá)標(biāo)。

    總之，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展完善，對(duì)MHD患者的治療不僅僅是維持生命，更重要的是提高其生命質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。我國(guó)MHD患者回歸社會(huì)率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，需要全社會(huì)成員的關(guān)心和全體醫(yī)務(wù)人員共同努力奮斗，提高血液凈化事業(yè)的技術(shù)水平，有效防止血液透析慢性并發(fā)癥。（血液透析的慢性并發(fā)癥及其防止 劉惠蘭）