導(dǎo)語(yǔ)：目前在主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）的導(dǎo)管治療或外科治療的選擇方面，應(yīng)當(dāng)如何把握指征？采取何種措施應(yīng)對(duì)TAVR帶來(lái)的腦卒中并發(fā)癥？葛均波教授將為我們一一解答。

葛均波教授

    我們知道主動(dòng)脈的鈣化性狹窄主要是由于主動(dòng)脈瓣的退行性變引起的，這些病人一般都存在著高齡、多器官疾病、腎功能的情況和肺功能的受損。在這種情況下，在過(guò)去，三分之一到二分之一的病人是不能夠進(jìn)行外科手術(shù)治療的，因?yàn)椴l(fā)癥太多，以前使用保守治療，但保守治療預(yù)后比較差，一旦病人出現(xiàn)心絞痛，病人的平均壽命一般是5年，出現(xiàn)心衰，病人壽命一般是3年，如果出現(xiàn)暈厥，壽命是2年多，所以預(yù)后非常差。這就迫使臨床醫(yī)生想一個(gè)好策略來(lái)治療這樣的病人。2002年法國(guó)醫(yī)生Alain Cribier就用馬的心包做了一個(gè)瓣膜（用導(dǎo)管）給病人植進(jìn)去。

    關(guān)于適應(yīng)癥的選擇我是這樣的看的。首先，內(nèi)科換瓣臨床經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)還需要長(zhǎng)期的積累，目前外科治療是大家比較接受的方法，如果外科能手術(shù)的話，現(xiàn)在的適應(yīng)癥還是外科去換瓣，對(duì)于高齡患者，外科不能手術(shù)治療，內(nèi)科就比較好一些。但是，如果對(duì)于一些高齡患者內(nèi)科和外科都可以治療的話，我們要根據(jù)PARTER研究可以看到，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換組的效果并不比外科開(kāi)胸?fù)Q瓣組的治療效果要差。

    腦卒中一直是困繞經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換的一個(gè)問(wèn)題，我們知道，主動(dòng)脈瓣退行性變會(huì)發(fā)生鈣化，鈣化后要把瓣膜植入進(jìn)去，就需要用球囊擴(kuò)張開(kāi)，才能植入新的瓣膜，但是外科是開(kāi)胸以后，把瓣膜剪下來(lái)，然后植入一個(gè)新的。外科也發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，即在把瓣膜剪下來(lái)的過(guò)程中，會(huì)有很多鈣化的碎片掉下來(lái)，那時(shí)是體外循環(huán)，這些掉下的斑塊、碎裂的組織可以清洗出來(lái)。但是經(jīng)皮瓣膜置換時(shí)，用球囊擴(kuò)張，掉下來(lái)的碎屑可以到處走，脫落下到頭顱，會(huì)造成腦血管栓塞，這個(gè)問(wèn)題目前一直是困繞經(jīng)皮瓣膜置換的一個(gè)很重要的問(wèn)題。因?yàn)橛?%或更多的人會(huì)發(fā)生腦卒中，這種腦卒中不是血栓引起的，溶栓是無(wú)效的?，F(xiàn)在的對(duì)策是不要讓掉下的碎屑向頭顱方向走，于是設(shè)計(jì)了一個(gè)像傘一樣的東西，保護(hù)傘，脫落下來(lái)的東西就會(huì)被網(wǎng)住，然后拿出來(lái)。即使這樣，其可行性和科研性的，器械還不是非常順手，所以目前這個(gè)問(wèn)題確實(shí)是困繞我們的一個(gè)問(wèn)題，發(fā)生率是3%-5%。

    現(xiàn)在學(xué)科發(fā)展越來(lái)越細(xì)，內(nèi)科向外科方向發(fā)展，外科往微創(chuàng)方向發(fā)展，在這種情況下，我們希望建立一個(gè)“Heart team”就是“心臟團(tuán)隊(duì)”。因?yàn)榻?jīng)皮瓣膜較置換牽涉到影像學(xué)、麻醉，牽涉到外科，還有內(nèi)科，在這種情況下，應(yīng)該建立一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)，不管是內(nèi)科還是外科，都以病人為中心。大家溝通協(xié)作，為了病人創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用少。