發(fā)表在《加拿大心臟病學雜志》上的2012 CCS房顫指南部分更新：中風預防和心律控制的建議 ，是繼加拿大2010年發(fā)布房顫指南后的最新版本。新指南的主要作者Allan Skanes博士（西安大略大學）指出，指南委員會認為更新很有必要的，新指南指南，反映了過去一年一些新的重大發(fā)現(xiàn)，包括新的口服抗凝血劑利伐沙班和阿哌沙班新的臨床研究，決奈達隆PALLAS研究。

    支持使用新藥物

    值得注意的是，新的指南支持使用新型口服抗凝藥物，認為這些藥物對大多數(shù)患者而言“優(yōu)于”華法林。Skanes指出，這可能比其他國家的指南更進了一步，其他國家的指南只是簡單地說新藥物可以替代華法林。

    新指南指出：有口服抗凝血劑治療指征時，大多數(shù)患者應(yīng)該優(yōu)先使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班（一旦被加拿大衛(wèi)計委批準），次選華法林（有條件的推薦、高質(zhì)量證據(jù)）。

    Skanes評論道：2010年指南給出了達比加群軟推薦，此次擴大到了利伐沙班和阿哌沙班。“即使阿哌沙班此適應(yīng)癥尚未在加拿大獲批，Skanes說指南委員會考慮到它很快就會被批準，為了避免對指南作進一步更新所以作出了推薦。

    該指南推動了新藥物的應(yīng)用，這是因為其中兩個藥物已經(jīng)被證明在降低卒中方面優(yōu)于華法林，這些藥物均降低顱內(nèi)出血，而這是華法林最嚴重的問題。

    但對于華法林治療情況良好的患者，新指南推薦新藥物的熱情不高。新指南指出，對于服用華法林INR保持穩(wěn)定且沒有出血并發(fā)癥的患者，新口服抗凝藥的優(yōu)勢顯著減少。

    老年人和腎功能不全患者的注意事項

    指南還建議老年人應(yīng)減少劑量，在75歲以上患者，當然80歲以上患者更是如此，使用新型口服抗凝血劑，特別是達比加群，應(yīng)考慮降低劑量。

    Skanes指出，他們已竭盡所能強調(diào)如何減少劑量，是基于實際的建議，而非推薦，因為數(shù)據(jù)尚不足以進行全面推薦。

    同樣，對于腎功能下降的患者，指南建議，輕度至中度腎功能不全——腎小球濾過率（GFR）30至50 mL/min，可以使用正常劑量的新型口服抗凝血劑治療，但需要更頻繁地監(jiān)測腎功能，如果出現(xiàn)一過性的GFR降低可能需要減少劑量。在老年人（年齡75歲以上）尤其如此，因為隨著年齡增長出血風險增加。

    對于腎功能不全更嚴重的患者（腎小球濾過率15-30 mL/min），指南建議優(yōu)先選擇華法林。關(guān)于這一群體，Skanes說：“新藥物應(yīng)用于這一人群的數(shù)據(jù)非常少，所以我們寧愿醫(yī)生繼續(xù)使用他們比較熟悉的華法林。”

    對于GFR <15需接受透析的患者，指南不建議常規(guī)使用任何抗血栓治療。

    ACS患者可堅持使用華法林

    對于ACS患者使用新型抗凝藥物沒有做出堅定的推薦。Skanes指出，ACS患者已經(jīng)使用雙重抗血小板治療，再使用任何抗凝藥都是非常具有挑戰(zhàn)性的。許多醫(yī)生最初使用三聯(lián)療法，然后停用阿司匹林，但我們在這方面的數(shù)據(jù)很少。我們甚至不知道在這種情況下如何使用華法林，更別說新型抗凝藥物。

    他指出，雖然有一些利伐沙班用于ACS患者（ATLAS）的新數(shù)據(jù)，現(xiàn)在尚未被納入到指南。他補充說，如果醫(yī)生習慣于這些患者使用華法林，那么現(xiàn)階段他們應(yīng)該繼續(xù)使用華法林。

    一些CHA2DS2 -VASC因素可預測風險

    更新指南的另一部分涉及到對需要接受抗凝治療患者的卒中風險預測。

    Skanes解釋說，上一版加拿大指南采用CHADS2評分進行風險預測，而最新的歐洲指南已經(jīng)推薦使用較新的CHA2DS2-VASC評分。
 

    CHA2DS2-VASC評分
 

    Skanes指出，新指南沒有完全采納CHA2DS2 -VASC評分，但已納入一些因素。年齡增加是一個危險因素，而對女性作為危險因素的認可不是那么強烈。對于高度或中度風險（CHADS2評分> 1）的所有患者推薦口服抗凝，但指南對低風險患者（CHADS2風險評分為0）做了一些改變。指南建議，低風險類別中風險最高者（年齡大于65歲或女性血管疾病患者）應(yīng)口服抗凝；女性患者或血管疾病應(yīng)接受阿司匹林；沒有任何這些風險因素的不需要任何抗栓治療。

    PALLAS關(guān)于決奈達隆新建議

    新指南的最后一大亮點是對決奈達隆的新建議。對永久性房顫、僅為了控制心律或既往有CHF或左室射血分數(shù)低于40％的AF患者，不建議使用決奈達隆。指南還建議聯(lián)用決奈達隆和地高辛時需慎重。

    Skanes指出，導致PALLAS研究中不良事件的原因還不太清楚，目前被歸咎于PALLAS和ATHENA（結(jié)果較好）研究人群的差異。