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神經(jīng)科定位診斷通關(guān)第一彈

2015-09-19 21:05 閱讀:1660 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 又到了一年一度的研究生開學(xué)季和新生代住院醫(yī)入科季了。

    又到了一年一度的研究生開學(xué)季和新生代住院醫(yī)入科季了。想必這些神經(jīng)科的新青年們都磨刀霍霍準(zhǔn)備大干一場吧。畢竟有勇氣選擇神經(jīng)科的同學(xué)們應(yīng)該都是對神經(jīng)科的艱深做好心理準(zhǔn)備的了。

    神經(jīng)科向來是臨床各科室理論最繁雜的學(xué)科,數(shù)不清的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、龐大的疾病種類(就拿遺傳病來說吧,人類發(fā)現(xiàn)的單基因遺傳病,半數(shù)以上都累及神經(jīng)系統(tǒng)),日新月異的新進(jìn)展,無不讓人望而卻步。據(jù)說美國很多本土白人都敬而遠(yuǎn)之,把這一艱巨的任務(wù)交給了有色族群。



    如果你已經(jīng)清楚了上面這些困難卻沒有打退堂鼓,我很欣慰。這些年,討論人未來成就,越來越看重grit或perseverance這種品質(zhì)。就是面對困難和挑戰(zhàn)有韌性、百折不撓。成為神經(jīng)科高手的路絕非坦途,只有經(jīng)歷九九八十一難,才能取回真經(jīng)。順便推薦個超贊的TED視頻,(http://v.163.com/movie/2013/9/N/Q/M97G1DNUE_M97G1HRNQ.html)懶的敲鏈接可以在網(wǎng)易公開課里面找,也可以google搜grit TED.

 



    今天的話題是定位診斷。如果你來上班的第一天,上級醫(yī)生就強(qiáng)調(diào)定位診斷、定性診斷的重要性,那么恭喜你,來到了一個至少有基本神經(jīng)科培訓(xùn)資質(zhì)的科室。如果你都來了一個月了,寫首程的診斷依據(jù)還像內(nèi)科一樣,羅列一堆癥狀、體征,然后就直達(dá)初步診斷了,旁邊也沒人告訴你這樣到底對不對。也恭喜你,至少你成長在互聯(lián)網(wǎng)時代,有無數(shù)的資源可以幫你成長。比如醫(yī)脈通建立的病例討論群,寫病歷有疑問可以直接在群里發(fā)問,分分鐘有高手應(yīng)答(群名稱:醫(yī)脈通神經(jīng)科討論群,大家可以掃下面的二維碼加入,也可長按識別,或者加小脈的微信號medlive2006,小脈會拉您進(jìn)入哦——)。近期醫(yī)脈通微信公眾號也會推出有獎病例搶答欄目,大家可以來小試身手,并有厚禮相送哦。敬請關(guān)注。

 



    說到這我想起了羅永浩講過的一個天生驕傲的故事:在一個菜市場里面,有個大叔堅(jiān)持使用良心秤,以至于有的買家在別家買完菜,還過來秤一秤,發(fā)現(xiàn)不對,扭頭就找奸商理論。奸商當(dāng)然火冒三丈,來大叔這找碴,說你懂不懂這里規(guī)矩,還打起架來。別人勸大叔,入鄉(xiāng)隨俗。大叔說,剛來時,比較傻不懂規(guī)矩,后來呢總算明白了所謂的規(guī)矩,只是哼一聲,狗屁個規(guī)矩(其實(shí)方言是錘子規(guī)矩,堅(jiān)果發(fā)布會上老羅尷尬而無奈的笑)(視頻鏈接http://www.smartisannews.com/1648.html,或http://v.youku.com/v_show/id_XMTMxODkzOTk5Ng==.html?from=y1.7-1.2)。我只是想說,互聯(lián)網(wǎng)時代,四海神經(jīng)科醫(yī)生皆兄弟,大家互相學(xué)習(xí),共同利用海量的資源,不要再把眼光局限在身邊的人和事上了。
    為什么人家心內(nèi)科、呼吸科辣么大的科室,都不用這么啰里啰嗦搞什么定位診斷,就神經(jīng)科這么多臭毛病呢?還是因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)霸氣啊。你想想,從功能看,可以分為運(yùn)動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng),還有高級皮層功能。按解剖部位,可分為大腦、間腦、腦干、小腦、脊髓、周圍神經(jīng),周圍神經(jīng)還要分為顱神經(jīng)和脊神經(jīng),脊神經(jīng)還分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干和更小的分支以及末稍神經(jīng)。從頭頂?shù)侥_底,都在神經(jīng)系統(tǒng)的管轄之下,真是有種普天之下,莫非王土,率土之賓,莫非王臣的感覺。如果沒有一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S過程定出哪里出了毛病,撒網(wǎng)開輔助檢查,撒的過來么?
    當(dāng)年我轉(zhuǎn)神經(jīng)外科的時候,遇到過一個脊髓空洞癥的病人。人家明明是典型的階段性分離性感覺障礙,痛溫覺差的一塌糊涂,燙傷就好幾處,也有雙上肢力弱、肌肉萎縮。怎么在某些醫(yī)院就硬是能按腦梗死輸了幾個星期液,花了一兩萬呢。哪怕有入門級的定位診斷水平,也弄不到腦梗死上去啊。
    萬事開頭難,大家剛?cè)肟茖懚ㄎ辉\斷的糾結(jié)當(dāng)然是正常現(xiàn)象?;叵氘?dāng)年我剛?cè)肟茣r,也算運(yùn)氣好吧,總是收非腦血管病的病人。PS.腦血管病當(dāng)然可以偷懶了,對著片子看看病灶,正著推,逆著推,反正知道結(jié)果怎么也能把定位定性鼓搗出來??墒?,面對一個個xxxx待查,xxxx?xxxx待除外。當(dāng)時的我,內(nèi)心自是充滿了孤獨(dú)與無助。只好硬著頭皮,打開解剖書、課本,分析一個個解剖結(jié)構(gòu),往一個個病灶上靠??拥氖牵?dāng)時還是手寫病歷。經(jīng)常憋了半天,哎呀,這個好像不合理吧;好容易重寫了一遍,靠,怎么這個體征忘了分析了,又來一遍。有時候,都無奈了,打開電腦,噼里啪啦,改來改去,定稿之后再謄到病歷紙上。(聲明,本人并不是處女座)為什么開始這么難呢。第一,相關(guān)知識,特別是神經(jīng)解剖知識一片空白,巧婦難為無米之炊,解剖都不懂,除了查書,定位還能靠猜么?第二,思維方法不熟練,就像學(xué)開車,剛學(xué)的時候,全神貫注,一點(diǎn)也不能分神,還老是出錯。熟練之后,可以聽廣播、侃大山,神態(tài)自若。實(shí)踐多了,知識牢了,遇到普通病例,自是做到信手拈來。

    第一關(guān),就是神經(jīng)解剖。我剛?cè)肟频臅r候,好像找了本什么講神經(jīng)解剖的書,看的我心煩意亂,云里霧里。后來看到別人在看老邁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W,和翻譯的并不是很好的Duus神經(jīng)解剖。拿過來看一眼,驚覺相見恨晚。換書之后,真覺得走上了高速公路,掌握這些知識只是時間問題。學(xué)習(xí)所需要的毅力與堅(jiān)持,減少了一半都不止;學(xué)習(xí)的效率卻提升了不止一倍。所以呢,如果帶教老師不能選擇的話,書還是可以自由選的(警惕:現(xiàn)在的專業(yè)書質(zhì)量參差不齊,一定要慎重)。
    蘿卜青菜各有所愛,建議大家去圖書館或者當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)書最全的書店泡一泡,翻下相關(guān)書籍,找?guī)妆咀?**的買/借回來,至少也得找一本讀個兩三遍或者讀個兩三本這個基礎(chǔ)才能打牢。為什么即使上了高速公路(讀好書)還要這么久呢,因?yàn)槎鄶?shù)情況下,你我皆凡人,這些解剖知識抽象且繁復(fù),讀一遍(或一本)是肯定要忘一多半的。一方面專心看書,另一方面在實(shí)踐中應(yīng)用才是王道。

    神經(jīng)解剖這一關(guān)并不容易,保持每天有1-3個小時的高效閱讀時間(那種上班隨手翻翻書,下班就happy的狀態(tài)不算的),怎么也得3-6個月才能建立基本的解剖框架吧。這一關(guān)入門之后呢,就會有皰丁解牛的感覺,見到病人,特別是問病史和查體時,他的大腦、小腦、脊髓、周圍神經(jīng)、連著肌肉和末稍感覺器官就浮現(xiàn)出來。病例討論時,講到一個個癥狀、體征,那些相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)也在心理出現(xiàn)。雖然并不一定有這么夸張、形象,但至少解剖框架和各個結(jié)構(gòu)與癥狀、體征的關(guān)系是堅(jiān)實(shí)的建立起來了。
    定位診斷作為神經(jīng)科入門第一關(guān),自是不易。下周我們再深入討論下如何實(shí)踐的問題。歡迎大家閱讀、評論、轉(zhuǎn)發(fā)、收藏。
  
   


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