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NEJM:潛伏性結(jié)核桿菌感染的治療

2015-06-19 23:16 閱讀:1575 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 治療潛伏性結(jié)核感染的目的是預(yù)防其進(jìn)展為活動性疾病。每天服用異煙肼6-12個(gè)月是主要治療方法,療效為60-90%.對20世紀(jì)50、60年代的美國公共衛(wèi)生服務(wù)中的異煙肼試驗(yàn)進(jìn)行再分析,顯示當(dāng)服用9或10個(gè)月時(shí)異煙肼的效益逐步增加,之后保持穩(wěn)定。

    近期,NEJM上發(fā)表了一篇綜述,闡述了潛伏性結(jié)核感染的發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)、診斷和治療等內(nèi)容,摘錄了治療相關(guān)內(nèi)容編輯整理,以饗讀者。(文獻(xiàn)閱讀:N Engl J Med 2015 May 28;372(22):2127-35)

    治療潛伏性結(jié)核感染的目的是預(yù)防其進(jìn)展為活動性疾病。每天服用異煙肼6-12個(gè)月是主要治療方法,療效為60-90%.對20世紀(jì)50、60年代的美國公共衛(wèi)生服務(wù)中的異煙肼試驗(yàn)進(jìn)行再分析,顯示當(dāng)服用9或10個(gè)月時(shí)異煙肼的效益逐步增加,之后保持穩(wěn)定。在缺乏對比異煙肼和安慰劑的隨機(jī)試驗(yàn)的情況下,9個(gè)月異煙肼方案被推薦為合適的治療方案。

    對11個(gè)包括73375未感染HIV患者的異煙肼試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),與安慰劑相比,在6個(gè)月進(jìn)展為活動性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)(RR,0.44;95%CI,0.27-0.0.73)與在12個(gè)月時(shí)(RR,0.38;95%CI,0.28-0.50)類似。對于接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV患者,異煙肼與結(jié)核發(fā)生率的下降有相關(guān)性。世界衛(wèi)生組織推薦結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的HIV感染患者需要接受至少36個(gè)月的異煙肼治療。

    其他有效的方案有每日利福平治療3或4個(gè)月,每日異煙肼和利福平治療3個(gè)月,每周一次異煙肼(900 mg)和利福噴?。?00 mg)12周。起初證明對HIV感染患者有效的利福平和吡嗪酰胺方案被發(fā)現(xiàn)可造成未感染HIV患者的嚴(yán)重肝損傷,因此該方案不再推薦。

    在一個(gè)多中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中,4個(gè)月利福平的方案相比9個(gè)月異煙肼方案,嚴(yán)重不良事件更少,依從性更高,成本效益比也更好。對于感染異煙肼抵抗的結(jié)核桿菌的患者,應(yīng)該考慮含利福平方案。在一項(xiàng)研究中,每周一次、直接觀察的3個(gè)月異煙肼-利福噴丁方案,與自我管理的9個(gè)月單獨(dú)異煙肼方案的療效類似,前者的治療完成率更高(82.1% vs 69.0%),肝毒性較少(0.4% vs 2.7%),但是該方案被終止了,因?yàn)楫悷熾?利福噴丁副作用更為常見(4.9% vs 3.7%)。另外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果,這項(xiàng)研究包括了1058名2-17歲的兒童,每個(gè)研究組都未發(fā)現(xiàn)治療帶來的肝毒性。208名HIV感染患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn),3個(gè)月異煙肼-利福噴丁方案和9個(gè)月異煙肼方案的療效類似,前者的治療完成率更高(89% vs 64%)。

    利福噴?。?00mg)和異煙肼(300mg)的固定劑量組合預(yù)計(jì)將以片劑形式很快上市,將有利于治療。3個(gè)月異煙肼-利福噴丁方案相對9個(gè)月異煙肼方案來說可能是一個(gè)有較好成本效益的替代,特別是當(dāng)利福噴丁的成本降低,而且可以自我管理時(shí)。目前,3個(gè)月異煙肼-利福噴丁不推薦用于2歲以下兒童,接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV患者以及懷孕女性。


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