您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 劉蔚:β受體阻滯劑在降壓治療中的地位如何?
2015年5月,在第七屆北京安貞腦血管病論壇上北京醫(yī)院心內(nèi)科劉蔚教授做了題為“β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位”精彩報告,詳細(xì)介紹了β受體阻滯劑在降壓及預(yù)防高血壓患者終點事件等方面的作用。
2012年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)公布了全球不同國家地區(qū)高血壓患病情況,各收入水平國家的整體高血壓發(fā)病率保持在40%左右,上中等收入國家高達(dá)49.6%.由于人們對高血壓認(rèn)識不足,而且對高血壓治療存有爭議,各國對高血壓治療指南做出不斷更新。不同指南對很多問題的建議存在分歧,如啟動高血壓藥物治療時機(jī),高血壓治療目標(biāo)值,特殊人群的降壓治療,頑固性高血壓介入治療的地位等。
各個國家指南對β受體阻滯劑的推薦地位存在較大差異。中國及歐洲高血壓指南一致推薦β受體阻滯劑作為一線降壓藥,而美國、英國及日本指南已將β受體阻滯劑降為三線用藥。β受體阻滯劑在降壓治療中的地位到底如何?
高血壓發(fā)生的復(fù)雜性
高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病,而且其病程較長、進(jìn)展較慢,病程的發(fā)生、發(fā)展和終末階段升壓機(jī)理存在較大不同。參與血壓生理調(diào)節(jié)的機(jī)制不等于高血壓的發(fā)病機(jī)制,高血壓的發(fā)病機(jī)制與高血壓引起的病理生理變化很難截然分開。因此,沒有一種藥物可以完全覆蓋高血壓整個發(fā)病過程,每種降壓藥都具有自己的優(yōu)點。
高血壓發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說包括精神神經(jīng)源學(xué)說(交感神經(jīng)過度激活)、腎臟利尿利鈉功能障礙學(xué)說、RAAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)、血管內(nèi)皮功能紊亂及胰島素抵抗等等。交感神經(jīng)過度興奮會導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加,引起外周小動脈的收縮,使外周血管阻力增加,最終導(dǎo)致血壓升高。
此外,交感神經(jīng)過度激活還會引起腎小血管阻力增加,促進(jìn)RAAS系統(tǒng)激活;同時促進(jìn)抗利尿激素的分泌,導(dǎo)致鈉水儲留;還可以增加血管對鈉離子的通透性,使血管平滑肌內(nèi)鈉離子濃度增加,引起血管平滑肌收縮,總之,交感神經(jīng)過度激活可通過多種途徑升高血壓。
β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)活性,起到降低血壓的效果。一項研究記錄了43名正常血壓和63名原發(fā)性高血壓患者的肌肉神經(jīng)交感活性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)各年齡段高血壓患者的神經(jīng)交感活性顯著高于正常人群。
治療基礎(chǔ)
首先,β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)過度激活,降低心排出量,減少腎素分泌而抑制RAAS系統(tǒng)活性,并降低心律,從而起到降壓作用。其次,β受體阻滯劑還能降低交感神經(jīng)張力,對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)通過β1受體介導(dǎo)的心臟毒性作用,抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS激活,發(fā)揮全面的心血管保護(hù)作用。
國外臨床研究比較了5類降壓藥(半劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量及雙倍劑量)對高血壓患者收縮壓/舒張壓的影響。β受體阻滯劑與其他4類藥物相似,降壓效果隨劑量增加而愈發(fā)明顯,呈現(xiàn)出劑量依賴性趨勢,而且β受體阻滯劑在降低舒張壓方面的效果優(yōu)于其他降壓藥。
美國JNC8指南不再推薦β受體阻滯劑作為一線藥物,其依據(jù)為LIFE研究。該研究顯示β受體阻滯劑(阿替洛爾)比ARB(氯沙坦)引起更多主要復(fù)合終點事件(包括心血管死亡、心梗、卒中),其中最主要的是增加了卒中的發(fā)生。
2010年中國高血壓防止指南以及2013年ESH/ESC高血壓指南仍將β受體阻滯劑作為一線降壓藥物。中國指南建議,β受體阻滯劑尤其適用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓患者。ESC指南推薦,β受體阻滯劑預(yù)防冠心病終點與其他主要降壓藥物同樣有效;對近期心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)防心血管事件高度有效。
多項以阿替洛爾為對象的研究表明,阿替洛爾降低卒中風(fēng)險的效果遜于其他種類降壓藥,但阿托洛爾不能代表全部β受體阻滯劑,因此否定β受體阻滯劑的一線治療地位是不科學(xué)的。我國指南推薦醫(yī)生在降壓治療中盡量應(yīng)用美托洛爾或比索洛爾。MAPHY研究(n≥3000)發(fā)現(xiàn),與利尿劑相比,美托洛爾不僅能夠降低血壓,還可以降低患者全因死亡風(fēng)險,減少冠心病事件,因此β受體阻滯劑可作為冠心病患者的重要用藥選擇。
β受體阻滯劑具有異質(zhì)性,即不同β受體阻滯劑對患者的降壓作用及終點事件影響存在差異。心臟選擇性(β1)、脂溶性、α1受體組織作用及內(nèi)在擬交感活性(ISA)等藥理學(xué)特點決定了其異質(zhì)性。心臟一級預(yù)防及二級預(yù)防研究發(fā)現(xiàn),**與美托洛爾等脂溶性β受體阻滯劑均可起到心臟保護(hù)作用。
應(yīng)用要點總結(jié)
中國指南推薦,利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI與ARB均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥,但醫(yī)生需要根據(jù)患者臨床特征及病情選擇最合適的用藥,沒有最好的降壓藥,只有最適合某個患者的降壓藥。強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時,大多數(shù)患者需要兩種或兩周以上的藥物來降低血壓?,F(xiàn)有證據(jù)表明,藥物的選擇受多方面因素的影響,包括患者既往用藥經(jīng)歷、藥物價格、危險水平、伴隨的臨床情況及患者意愿等等。
2013年歐洲高血壓指南推薦β受體阻滯劑作為高血壓伴心絞痛、心衰、動脈瘤及房顫患者的首選用藥。
β受體阻滯劑是高血壓初始及長期治療的藥物之一。無并發(fā)癥的年輕高血壓患者可積極考慮使用。高血壓患者合并以下情況時應(yīng)優(yōu)先使用β受體阻滯劑:①冠心病,如心絞痛、心梗后等情況;②慢性心衰;③快速性心律失常,如竇速、房顫;④交感活性升高,如高血壓伴心律加快、焦慮緊張、圍術(shù)期高血壓;⑤甲亢、妊娠。
醫(yī)生應(yīng)針對最合適人群,選擇研究證實有效的β受體阻滯劑,并與其他降壓藥聯(lián)合使用,同時應(yīng)注意患者是否存在β受體阻滯劑禁忌癥,正確看待β受體阻滯劑的不良反應(yīng),權(quán)衡利弊,達(dá)到最理想的降壓效果。
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