Her2 陽(yáng)性的乳腺癌預(yù)后較差，曲妥珠單抗（Trastuzumab），作為 Her2 結(jié)合的人源化單克隆抗體，可改善 Her2 陽(yáng)性乳腺癌預(yù)后。既往研究顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合化療可降低 II-III 期乳腺癌的復(fù)發(fā)率，提高總生存率。對(duì)于 Her2 陽(yáng)性的 I 期乳腺癌，是否該應(yīng)用曲妥珠單抗聯(lián)合化療，以及它的絕對(duì)獲益，取決于治療方案的毒性反應(yīng)。

    最近，來(lái)自美國(guó) Dana-Farber 癌癥研究所 Tolaney 博士等發(fā)起了一項(xiàng)單組、多中心研究，評(píng)估曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇治療 Her2 陽(yáng)性的 I 期乳腺癌的預(yù)后，且該治療方案的預(yù)期毒性反應(yīng)比傳統(tǒng)輔助治療方案要低。文章發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

    入選標(biāo)準(zhǔn)：要求病理診斷乳腺癌，且免疫組化顯示 Her2 蛋白 3+,或者熒光原位雜交 Her2 基因擴(kuò)增（HER2/ 染色體著絲粒 17[CEP17],≥2）。浸潤(rùn)性腫瘤直徑≤3cm,淋巴結(jié)陰性（允許納入僅一個(gè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移且經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃的患者）。其他要求包括：造血或肝功能佳、左室射血分?jǐn)?shù)≥50%,簽署書(shū)面知情同意。

    治療方案：紫杉醇按每平方米 80mg 的劑量靜脈輸入，每周一次，持續(xù) 12 周。曲妥珠單抗首劑按每公斤體重 4mg 靜脈輸入，以后每周每公斤體重 2mg,共計(jì) 12 劑。12 周后，曲妥珠單抗的劑量可調(diào)整為每 3 周每公斤體重 6mg,持續(xù) 40 周，完成一年的靜脈療程。

    行腫塊切除術(shù)的患者需要在協(xié)議方案前進(jìn)行局部放療，或者在紫杉醇治療結(jié)束后行全乳放療。放療期間患者繼續(xù)使用曲妥珠單抗治療。激素受體陽(yáng)性的患者在紫杉醇治療結(jié)束后行輔助激素治療。

    心功能評(píng)估：評(píng)估協(xié)議方案開(kāi)始后 12 周、6 個(gè)月、1 年時(shí)的心功能。如果患者診斷 3 級(jí)或 4 級(jí)的左室射血功能不全，曲妥珠單抗需要停藥。滿足以下條件之一需要停止曲妥珠單抗給藥：射血分?jǐn)?shù)下降 10-15%,且放療前評(píng)估射血分?jǐn)?shù)至少低于正常下限 1%;射血分?jǐn)?shù)下降≥16%. 如果兩個(gè)條件都滿足，4 周后進(jìn)行另一項(xiàng)射血分?jǐn)?shù)評(píng)估。如果射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有本質(zhì)上上升，或者連續(xù)兩次給藥中斷，則該患者終止試驗(yàn)。

    計(jì)劃樣本量 400 例患者，如果最終分析時(shí)，≤39 例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，該治療方案即為有效。生存率評(píng)估采用 Kaplan-Meier 乘積極限法。不良事件發(fā)生率的分析包括 3 級(jí)或以上的心臟毒性和神經(jīng)毒性，95% 的可信區(qū)間。

    研究納入了 2007 年 10 月 9 日——2010 年 9 月 3 日 406 例患者。數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)在 Dana-Farber/ 哈佛癌癥中心回顧了一個(gè)半年度基礎(chǔ)上的毒性數(shù)據(jù)?；颊咂骄挲g 55 歲。272 例患者（67.0%）激素受體陽(yáng)性。這些患者中，62.2% 腫瘤直徑≤1cm,68.3% 腫瘤直徑 >1cm,56.2% 腫瘤處于高分級(jí)。而在全部研究患者中，49.5% 腫瘤直徑≤1cm（T1mic ≤0.1cm,T1a 0.1-0.5cm,T1b 0.5-1.0cm）。8.9% 腫瘤直徑 2-3cm（T2）。6 例患者存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。

    356 例患者（87.7%）完成了 52 周的療程，24 例因心臟或神經(jīng)毒性終止治療，4 例因其他毒性終止治療。最終統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，29 例患者離開(kāi)了該研究：2 例患者死于非乳腺癌相關(guān)原因，17 例患者撤銷同意，10 例失隨訪。平均隨訪 4 年，最長(zhǎng) 6.2 年。

    3 年無(wú)轉(zhuǎn)移生存率為 98.7%.12 例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或死亡：2 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，4 例原位或局部復(fù)發(fā)，4 例發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌。排除對(duì)側(cè) Her2 陰性乳腺癌或非乳腺癌，7 例患者出現(xiàn) 3 級(jí)或 4 級(jí)的過(guò)敏反應(yīng)。13 例患者出現(xiàn) 3 級(jí)以下的神經(jīng)毒性。2 例患者出現(xiàn) 3 級(jí)收縮期左室功能不全（癥狀性充血性心力衰竭），中斷曲妥珠單抗治療后好轉(zhuǎn)。13 例患者因無(wú)癥狀射血分?jǐn)?shù)顯著下降中斷曲妥珠單抗治療，其中 2 例因射血分?jǐn)?shù)無(wú)法恢復(fù)正常終止使用曲妥珠單抗。

    關(guān)于 Her2 陽(yáng)性的 I 期乳腺癌的治療是有爭(zhēng)議的。首先，NCCN 指南建議小型、淋巴結(jié)陰性乳腺癌（包括 T1bN0），應(yīng)該考慮輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療，但 NCCN 承認(rèn)，這類患者一般不包含在輔助治療的隨機(jī)試驗(yàn)中。

    其次，涉及如何制定最安全和最有效的治療方案的矛盾，對(duì)于腫瘤非常小的患者來(lái)說(shuō)，需要銘記曲妥珠單抗聯(lián)合化療治療的方案是有毒性反應(yīng)的。本次研究方案中，腫瘤的復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重毒性反應(yīng)相對(duì)較小（如心力衰竭的發(fā)生率 0.5%）。

    作者在文章最后指出，該研究數(shù)據(jù)不支持曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案在所有小型 Her2 陽(yáng)性乳腺癌中推廣使用，并且，對(duì)于 T1a 和 T1b 期患者，如果需要使用曲妥珠單抗，臨床醫(yī)生必須充分考慮到該治療方案的毒性反應(yīng)。