心境穩(wěn)定劑也被稱為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對雙相情感障礙也有穩(wěn)定和預(yù)防復(fù)發(fā)作用，故又稱情感穩(wěn)定劑。心境穩(wěn)定劑最早僅指鋰鹽，后來將丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪以及近年的非典型抗精神病藥也歸為廣義的心境穩(wěn)定劑。本文對近年心境穩(wěn)定劑的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 心境穩(wěn)定劑的定義

    我國《雙相障礙防止指南》指出；心境穩(wěn)定劑是指對躁狂或抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，且不會引起躁狂或抑郁轉(zhuǎn)相，或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物。Goodwin和Malhi認(rèn)為，理想的心境穩(wěn)定劑應(yīng)該對急性躁狂和抑郁發(fā)作均有效，并有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。該定義未提及躁狂或抑郁轉(zhuǎn)相和發(fā)作變頻。Bauer和Mitchner則對心境穩(wěn)定劑提出了所謂“2×2定義”,即能治療急性躁狂發(fā)作，能治療急性抑郁發(fā)作，能預(yù)防躁狂復(fù)發(fā)，能預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。該定義的內(nèi)涵與目前我國《雙相障礙防止指南》一致。

    2 心境穩(wěn)定劑的分類

    心境穩(wěn)定劑通常分為經(jīng)典（常用）和非經(jīng)典（候選）的心境穩(wěn)定劑。公認(rèn)的經(jīng)典心境穩(wěn)定劑為碳酸鋰、丙戊酸鹽（丙戊酸鈉和丙戊酸鎂）和卡馬西平。非經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑有拉莫三嗪、加巴噴丁、奧氮平、利培酮、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑和齊拉西酮等。也有文獻(xiàn)將托吡酯歸為非經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑。心境穩(wěn)定劑增效劑有鈣通道拮抗劑如尼莫地平、維拉帕米，甲狀腺素，5-羥色胺1A（5-HT1A）受體拮抗劑如丁螺環(huán)酮、吲哚洛爾等。另外有關(guān)激素和多肽聯(lián)合治療心境障礙的研究也在增加。

    3 心境穩(wěn)定劑的臨床應(yīng)用

    3.1 碳酸鋰 已經(jīng)證實(shí)鋰鹽是治療躁狂急性發(fā)作的首選藥物，總有效率為70%.該藥除具有心境穩(wěn)定作用還能減少**風(fēng)險，但起效較慢，需用藥2周左右顯效。常用劑量文獻(xiàn)報道不一致，需個體化治療。治療量一般為600-2000mg/d,分2或3次飯后服；小劑量開始，逐漸加量，維持量1000——1500mg/d.急性期血鋰濃度為0.6-1.2mmol/L,維持期血鋰濃度為0.4-0.8mmol/L,以≥0.6mmol/L為宜。血鋰濃度為1.5mmol/L時，患者可出現(xiàn)中毒癥狀；頻繁嘔吐、腹瀉、淡漠、無力、肢體粗大震顫等；血鋰濃度>3.0mmol/L可危及生命。一旦出現(xiàn)中重度中毒跡象，應(yīng)立即停藥并給予對癥處理，如應(yīng)用氨茶堿堿化尿液、甘露醇利尿排鋰等。腎衰竭、嚴(yán)重心臟病及孕婦禁用。鋰鹽與5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）合用時，發(fā)生5-HT綜合征的危險性增加，此時應(yīng)嚴(yán)格控制SSRIs的劑量。服藥期間不可低鹽飲食，故對高血壓患者應(yīng)權(quán)衡利弊后使用。常見不良反應(yīng)有口干、多飲、多尿、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、白細(xì)胞升高、雙手細(xì)震顫、共濟(jì)失調(diào)、甲狀腺功能低下等。服藥時出現(xiàn)體液大量丟失易引起中毒。鋰鹽的治療量與中毒量接近，應(yīng)監(jiān)測血鋰濃度，需連續(xù)服藥5d,形成穩(wěn)態(tài)血藥濃度，在服藥后12h左右藥物的吸收與排出達(dá)到動態(tài)平衡時所測血藥濃度較為準(zhǔn)確?，F(xiàn)認(rèn)為鋰鹽可能通過抑制糖原合成酶激酶-3（GSK-3）、上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）表達(dá)、影響細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞凋亡等起作用。

    3.2 丙戊酸鹽 主要是丙戊酸鈉、丙戊酸鎂及其緩釋片。丙戊酸鹽不僅對一般躁狂發(fā)作有效，對混合性發(fā)作和快速循環(huán)發(fā)作有較好療效，并能預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)。該藥與碳酸鋰一樣，是目前使用最為普遍的心境穩(wěn)定劑，對鋰鹽無法耐受或反應(yīng)不佳者是較理想的替換藥物。常用治療量600——1200mg/d、初始劑量600-1000mg/d,或10——15mg/kg,2或3/d,空腹服，有效血藥濃度為50——100μg/ml,根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。不良反應(yīng)發(fā)生率較低，常見惡心、厭食、嘔吐和腹瀉等，少數(shù)有嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)和煩躁不安等，急性胰腺炎罕見。服藥期間應(yīng)定期檢測肝功能和血常規(guī)，孕婦、嚴(yán)重肝病、白細(xì)胞減少、6歲以下兒童禁用。有報道，丙戊酸鈉可致畸、導(dǎo)致血小板減少、認(rèn)知損害等。丙戊酸鹽增加苯**、苯妥英鈉、乙琥胺和撲米酮的血藥濃度；與華法林、肝素和溶栓藥合用增加出血風(fēng)險；與阿司匹林合用增加丙戊酸鹽的藥效和毒性；與傳統(tǒng)抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑合用可降低其效應(yīng)。

    3.3 卡馬西平和奧卡西平 主要用于治療躁狂發(fā)作，對于鋰鹽無效者換用卡馬西平或奧卡西平可能有效。研究發(fā)現(xiàn)，奧卡西平是一種安全有效的新型心境穩(wěn)定劑，可用作鋰鹽和卡馬西平無效或不能耐受者的替代治療，其耐受性優(yōu)于卡馬西平。卡馬西平治療量一般為600-1200mg/d,血藥濃度為8-12μg/ml.初始劑量400-600mg/d,2或3/d,維持量300-600mg/d,血藥濃度不低于6μg/ml.緩慢加量以減少胃腸道反應(yīng)。常見不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、復(fù)視、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)和嗜睡，少見口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹，其他有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟傳導(dǎo)阻滯和充血性心力衰竭等。中毒可致譫妄甚至昏迷，需洗胃、服用活性炭和支持治療。突然停藥可誘發(fā)癲癇，應(yīng)逐漸減量停藥；長期服用需監(jiān)測血尿常規(guī)和肝功能，骨髓抑制和心腎功能損害者禁用，青光眼和老年患者慎用?？R西平可降低氟**醇、氯氮平、利培酮、拉莫三嗪血藥濃度，與其他多種藥物也有相互作用，故臨床應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。奧卡西平常用劑量為600mg/d,分2次服，每3天加300mg,至1200mg/d時觀察療效，最大量不超過2400mg/d,維持量1200mg/d.不良反應(yīng)常見過度鎮(zhèn)靜，少見認(rèn)知障礙、惡心、食欲減退、流涎、震顫、頭昏、眩暈、**不能和旋轉(zhuǎn)眼震等。在治療最初的12周內(nèi)，2.5%的患者可能出現(xiàn)低鈉血癥，故服藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈉。

    3.4 拉莫三嗪、加巴噴丁和托吡酯 為抗抽搐藥，是我國《雙相障礙防止指南》所推薦的新型心境穩(wěn)定劑。拉莫三嗪主要用于雙相抑郁急性期、雙相障礙維持期治療，對單相抑郁無效且不宜單獨(dú)作為心境穩(wěn)定劑。治療量為50-400mg/d,一般不超過200mg/d.常規(guī)加量速度為第1-2周25mg/d,第3-4周50mg/d,以后每周加50mg.如與丙戊酸鹽合用加量速度應(yīng)減半。常見不良反應(yīng)為頭痛、眩暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)和皮疹，可引起惡性皮疹，重者可導(dǎo)致死亡。加巴噴丁治療雙相躁狂發(fā)作，常用心境穩(wěn)定劑療效不佳時可改用或加用本藥。治療量為800——2400mg/d,分3次服。主要不良反應(yīng)為眩暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等。托吡酯對不同類型雙相障礙有效，抗躁狂效果優(yōu)于抗抑郁。治療量為100——300mg/d,不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡、注意力下降、感覺異常等，但并非《雙相障礙防止指南》所推薦。

    3.5 非典型抗精神病藥 包括氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齊拉西酮。美國FDA已批準(zhǔn)奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齊拉西酮對雙相障礙急性躁狂的單藥治療。這些藥物是否歸為心境穩(wěn)定劑文獻(xiàn)報道不一，但較多研究顯示，非典型抗精神病藥可作為心境穩(wěn)定劑或增效劑；美國APA2009年版雙相障礙的治療原則中對中度以下的輕度躁狂或混合狀態(tài)的治療將阿立哌唑、喹硫平、利培酮與傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑放在同等位置。非典型抗精神病藥對代謝和心血管方面的影響值得關(guān)注，尤其是對老年和存在軀體疾病患者。一般認(rèn)為其對代謝影響大小的順序?yàn)槁鹊?gt;奧氮平>利培酮>喹硫平>阿立哌唑>齊拉西酮，目前尚未見齊拉西酮對血脂影響的報道，筆者正在對此進(jìn)行觀察。同時應(yīng)注意某些藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如阿立哌唑致低血鉀、老年患者服用喹硫平后出現(xiàn)上消化道出血等。非典型抗精神病藥作為心境穩(wěn)定劑使用時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮和評估，目前具體使用劑量尚不統(tǒng)一，但使用原則是初始劑量要小，緩慢加量，關(guān)鍵是注意個體化和藥物間相互作用。

    目前，已有心境穩(wěn)定劑治療物質(zhì)濫用、精神病患者、兒童和青少年非情感性障礙以及對認(rèn)知功能影響等方面的報道。隨著有關(guān)研究的深入，今后心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用領(lǐng)域可能會進(jìn)一步拓寬。