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注射頭孢5天后突發(fā)休克,基層醫(yī)生該如何應(yīng)對?

2024-04-18 08:45 閱讀:2955 來源:見文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 患者因頭孢注射不當(dāng),險(xiǎn)些喪生!很多醫(yī)護(hù)沒有注意到這些細(xì)節(jié)......
患者因頭孢注射不當(dāng),險(xiǎn)些喪生!很多醫(yī)護(hù)沒有注意到這些細(xì)節(jié)......

過敏性休克分為兩大類(可參考下方圖示):

1.速發(fā)型過敏性休克:指用藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生的過敏性休克,而且多數(shù)在用藥后5分鐘內(nèi)發(fā)生;

2.遲發(fā)型過敏性休克:指用藥后30分鐘后,或在連續(xù)用藥過程中發(fā)生的過敏性休克。

圖源:根據(jù)藥品之聲圖片制作

案例回顧

1.案例:注射頭孢5天后突發(fā)休克

2.病史:患兒男,16歲。因發(fā)熱伴咳嗽、咳膿痰1周入院。

3.診斷:“雙下肺炎”。

4.治療經(jīng)過:

患兒于3月前因患“支氣管哮喘”使用青霉素480萬U靜點(diǎn),連用1周無過敏現(xiàn)象,無藥物過敏史。本次住院考慮感染重,青霉素耐藥,即給予頭孢拉啶加入生理鹽水中靜點(diǎn),三天后體溫逐漸下降,一般情況較好。

用藥后第5天,患者突然出現(xiàn)胸悶、氣緊、心悸、呼吸困難,口唇發(fā)紺,繼之感全身奇癢,出現(xiàn)大片蕁麻疹,測血壓75/52mmHg,診斷為“過敏性休克”。

立即停藥,使患者平臥,給予吸氧,皮下注射0.1%腎上腺素0.5mg,靜脈注射地塞米松5mg,肌注異丙嗪25mg,10分鐘后呼吸困難、胸悶、心悸改善,血壓恢復(fù)正常,皮疹1天后消褪。

關(guān)于案例的一些問題


一、頭孢拉定需不需要做皮試?

注射用頭孢拉定說明書沒有要求做皮試。

然而,由于頭孢菌素和青霉素存在交叉過敏反應(yīng)的機(jī)會約有5%~7%,因此對頭孢菌素過敏者及有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用頭孢拉定。

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中提到:頭孢菌素類藥物使用前應(yīng)做皮試,結(jié)果陰性方可使用;凡初次用藥、停藥3天后再用,以及更換批號時,均須按常規(guī)做皮試。

2008年《頭孢類抗菌藥物皮試過敏試驗(yàn)高端論壇專家共識》中指出:如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn),則必須要做;如果藥品說明書上未明確規(guī)定,則需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。

《中國國家處方集(2010年版)》建議:是否進(jìn)行皮試應(yīng)依藥品說明書決定。

結(jié)論:目前對頭孢菌素是否需要皮試都沒有提出明確要求。臨床護(hù)士執(zhí)行時還得按照各家醫(yī)院的制度執(zhí)行,有疑問的可以在用藥前閱讀相關(guān)藥物說明書,因?yàn)閺姆晌浑A上看,藥品說明書以及部門規(guī)范性文件的法律效力是高于教科書的。

本例患者雖無藥物過敏史,但有支氣管哮喘發(fā)作病史,應(yīng)該慎用頭孢拉定。

二、哪種情況需要做頭孢類藥物皮試?

目前,根據(jù)《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則(2021年版)》,以下兩種情況需要做皮試:

1、既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型(速發(fā)型)過敏史患者。

此類患者如臨床確有必要使用頭孢菌素,并具有專業(yè)人員、急救條件,在獲得患者知情同意后,選用與過敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素進(jìn)行皮試,其結(jié)果具有一定的參考價(jià)值;

2、藥品說明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的(可參考下圖的總結(jié))。

應(yīng)當(dāng)向藥品提供者進(jìn)一步了解藥品引發(fā)過敏反應(yīng)的機(jī)理,皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值,并要求提供相應(yīng)皮試試劑。

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三、哪些頭孢菌素需要做皮試?
目前沒有任何證據(jù)表明頭孢菌素皮試可準(zhǔn)確預(yù)測是否發(fā)生過敏反應(yīng),而且不少皮試陰性的情況仍然發(fā)生致死性過敏反應(yīng)。

所以,與其堅(jiān)持做這種毫無科學(xué)根據(jù)的皮試,換取一個完全不可把握和預(yù)測的結(jié)果,不如任何時候都做好過敏搶救的準(zhǔn)備!但是,對于藥品說明書中明確注明了需要皮試的頭孢菌素,皮試是不可免的。

四、皮試液的濃度為多少?如何配置?

頭孢菌素類皮試液濃度國內(nèi)外差距較大,目前國內(nèi)推薦的濃度為300~500μg/ml,注射量為0.1ml。

以下舉例介紹頭孢菌素類(g/瓶)皮試液的配制方法,按0.5 mg/ml (500μg/ml)作皮試液濃度,供臨床參考。

表1  頭孢菌素類(1g/瓶)皮試液配制方法

五、如何預(yù)防頭孢菌素遲發(fā)型過敏休克?

1詳細(xì)詢問變態(tài)反應(yīng)性疾病史

過敏性休克發(fā)生往往與其特異性體質(zhì)密切相關(guān),用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問個人或家族有無變態(tài)反應(yīng)性疾病,如支氣管哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等。另外,潛在的心血管疾病,同樣也增加嚴(yán)重或致命過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
2備齊搶救藥品再用藥

由于各種因素影響,皮試有時會出現(xiàn)假陽性或假陰性的結(jié)果,個別皮試陰性的患者,有可能在注射藥物后數(shù)小時,甚至數(shù)日內(nèi)發(fā)生過敏反應(yīng)。要求皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用,皮試過程中,患者不得離開病室,使用前先小劑量試用。

3用藥后至少觀察30分鐘

速發(fā)型過敏性休克,及在連續(xù)用藥過程中發(fā)生的過敏性休克,大多數(shù)發(fā)生在用藥后30分鐘之內(nèi)。因此,頭孢菌素用藥后,最好觀察30分鐘,無反應(yīng)者才可放行。

4
預(yù)防第二次休克

有些患者以前已發(fā)生過敏反應(yīng),由于未引起注意,以致有少數(shù)病人發(fā)生第二次休克,甚至死亡。

5告知患者、家屬過敏休克早期癥狀

過敏性休克的早期的表現(xiàn)主要為全身不適,口唇、舌及手足發(fā)麻,喉部發(fā)癢,頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等。隨即體力不支,全身大汗,臉色蒼白,唇部發(fā)站,喉頭阻塞,咳嗽,氣促,呼吸困難,四股厥冷,皮膚彌漫潮紅,手足浮腫,并有病??植栏杏X嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等。

“水能載舟,亦能覆舟”,藥能治病,也能“致”病!藥物過敏所造成的后果是醫(yī)生和病人都“不可承受之重”,對“嚴(yán)重遲發(fā)過敏反應(yīng)”也應(yīng)該給予重視,切不可掉以輕心!

來 源 | 上述護(hù)理
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