2010年9月在瑞典召開的歐洲心臟病學(xué)大會(huì)公布了最新房顫管理指南（以下簡(jiǎn)稱新版指南），該指南是歐洲心臟病學(xué)會(huì)單獨(dú)發(fā)布的指南，之前他們均與AHA/ACC聯(lián)合發(fā)布指南，可能今后世界上只有一個(gè)指南的格局將發(fā)生改變。新版指南與2006年AHA/ACC/ESC聯(lián)合公布的房顫指南（以下簡(jiǎn)稱2006版指南）相比，流行病學(xué)、抗凝、心室率控制等方面發(fā)生了很大變化，故簡(jiǎn)要介紹2010歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫管理指南解讀如下。

    一、流行病學(xué)

    （一）降低再住院率——房顫管理的新目標(biāo)

    新版指南將降低死亡率、再住院率、卒中，提高生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量及改善左心室功能作為房顫管理的主要目標(biāo)。與2006版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫管理的目標(biāo)。指南提出：房顫占所有再住院原因的1/3，急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心力衰竭加重、血栓栓塞并發(fā)癥是其主要原因。今后對(duì)房顫的管理提出了更高的要求，而不是簡(jiǎn)單的抗凝和控制心室率。

    （二）遺傳因素——房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制

    新版指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制。文中指出：房顫，尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但是具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。

    二、房顫的分類及分級(jí)

    （一）房顫的分類

    目前國(guó)際上房顫的分類很多，新版指南根據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間將房顫分為5類：首發(fā)房顫（首次發(fā)現(xiàn)房顫）、陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間＜48 h，可以自行終止）、持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間＞7 d）、持久性房顫（持續(xù)時(shí)間＞1年）、慢性房顫（患者已處于適應(yīng)狀態(tài)）。除此之外，因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無(wú)明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。與2006版指南相比，增加了持久性房顫和慢性房顫，分類更加細(xì)致，便于臨床管理。

    （二）EHRA score-房顫危險(xiǎn)度分級(jí)——房顫中的“MYAH分級(jí)”

    新版指南中指出：房顫的急性期管理應(yīng)該包括緩解癥狀，評(píng)價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此指南提出了房顫危險(xiǎn)度分層的概念，主要依據(jù)患者癥狀以及對(duì)日常生活的影響分為四個(gè)等級(jí)，即EHRA Ⅰ：無(wú)癥狀；EHRA Ⅱ：癥狀輕微，日?；顒?dòng)不受限制；EHRA Ⅲ：癥狀嚴(yán)重，日常活動(dòng)明顯受限；EHRA Ⅳ：不能從事任何活動(dòng)。該分級(jí)為臨床評(píng)價(jià)房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評(píng)估房顫管理后的效果提供了一個(gè)簡(jiǎn)單方便的工具，可能具有廣闊的應(yīng)用前景。但是該分級(jí)方法中提到的“癥狀”僅僅指由于房顫引起的癥狀以及通過節(jié)律或心室率控制獲得改善的癥狀。

    三、抗凝管理

    （一） 血栓危險(xiǎn)度評(píng)分——CHA2DS2VASc評(píng)分能否取代CHADS2評(píng)分？

    新版指南中提出了針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，即CHA2DS2VASc評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊摺HA2DS2VASc評(píng)分與CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
    （1）評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡＞75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。
    （2）針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡65～74歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。
    （3）抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。
    雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評(píng)分沒有太大區(qū)別。評(píng)分≥2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；評(píng)分為1分，可以選擇華法林或者阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；評(píng)分0分，可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。新評(píng)分的出現(xiàn)意味著對(duì)抗栓的要求更加嚴(yán)格。

    但是，筆者認(rèn)為嚴(yán)格的抗栓適應(yīng)癥應(yīng)該適當(dāng)寬松的執(zhí)行，例如對(duì)于一個(gè)65歲的女性房顫患者，CHA2DS2VASc評(píng)分2分，按照指南應(yīng)當(dāng)華法林抗凝，但是與使用阿司匹林抗凝相比，該患者獲益是否大于她所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)（定期監(jiān)測(cè)INR，出血等），甚至其血栓風(fēng)險(xiǎn)是否真正達(dá)到需要華法林抗凝的程度。雖然新的評(píng)分對(duì)抗栓提出了更高、更嚴(yán)的要求，但是在臨床實(shí)踐中亦應(yīng)該個(gè)體化對(duì)待。但是如果選用華法林抗凝，指南強(qiáng)調(diào)一定要達(dá)到有效劑量（INR 2～4，目標(biāo)值 2.5），若INR值在1.8～2.5，血栓發(fā)生率仍然高達(dá)2倍，而INR＜1.5則視為無(wú)效抗凝。指南同時(shí)指出房撲患者的抗凝治療應(yīng)當(dāng)與房顫相同（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平C）。

    （二）HAS-BLED評(píng)分——出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)

    在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，2006版指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)師更好地掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分。

    （三）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能替代抗凝？

    新版指南中指出“如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左心房血栓，轉(zhuǎn)律前抗凝時(shí)間可以適當(dāng)縮短。如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至INR值于2～3后，實(shí)施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示左心房血栓，則嚴(yán)格口服抗凝藥3周后，再行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)，若血栓消失則進(jìn)行轉(zhuǎn)律，若左心房血栓仍存在，則選擇心室率控制” 。雖然指南仍強(qiáng)調(diào)“前3周后4周”，但如果超聲心動(dòng)圖提示沒有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴(yán)格口服抗凝藥達(dá)標(biāo)3周。

    四、房顫節(jié)律心室率的管理

    （一）藥物轉(zhuǎn)律、同步直流電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療應(yīng)該如何選擇？

    1. 藥物轉(zhuǎn)律：指南中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，新版指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼（2 mg/kg，＞10 min靜脈推注），普羅帕酮（2 mg/kg,10～20 min靜脈推注），伊布利特（1 mg，＞10 min靜脈推注）、胺碘酮、決奈達(dá)龍、索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)癥）。對(duì)于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：
    （1）無(wú)器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；
    （2）如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）；
    （3）對(duì)于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平B）；
    （4）有器質(zhì)性心臟病，但無(wú)低血壓的患者，可以選擇伊布利特（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。
    胺碘酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾、普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥（Ⅱ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A），但是胺碘酮的地位進(jìn)一步降低，指南中指出：若用于維持竇性心律，只有當(dāng)其他藥物無(wú)效時(shí)才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌證如充血性心力衰竭等（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A/C）；若用于長(zhǎng)期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、決奈達(dá)龍、索他洛爾（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。另外指南中強(qiáng)調(diào)：決奈達(dá)龍將是減少再住院率的惟一藥物（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平B）。

    2. 同步直流電復(fù)律：指南中對(duì)于電復(fù)律成功的標(biāo)志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的P波，才記為轉(zhuǎn)律成功。對(duì)于藥物轉(zhuǎn)律無(wú)效或者伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律（Ⅰ類適應(yīng)癥）；直流電復(fù)律前使用胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾均能提高成功率（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)水平B）。

    3. 導(dǎo)管消融：2006版指南中由于缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并沒有對(duì)導(dǎo)管消融治療房顫作進(jìn)一步導(dǎo)向性說明，新版指南明確地將導(dǎo)管消融治療房顫寫進(jìn)指南，并做了導(dǎo)向性的推薦，但結(jié)果卻令電生理醫(yī)師們“悲喜交加”。對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，使用一種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)可選擇導(dǎo)管消融治療，為Ⅱa類推薦；對(duì)于持續(xù)性房顫，抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，可以選擇導(dǎo)管消融治療，也為Ⅱa類推薦；對(duì)于伴有心功能不全的房顫患者，也是在抗心律失常藥物無(wú)效的情況下（包括胺碘酮），可以考慮導(dǎo)管消融治療，Ⅱb類推薦。 在沒有器質(zhì)性心臟病及充足的心室率控制下，可以首選導(dǎo)管消融治療，僅為Ⅱb類推薦，而且還是“may be considered”。這樣的結(jié)果多少令電生理醫(yī)師們有點(diǎn)“心寒”。今后導(dǎo)管消融的路該何去何從？但是指南中對(duì)于導(dǎo)管消融的一些細(xì)節(jié)做了較為詳細(xì)的闡述：（1）環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于階段隔離；（2）由于大部分房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)是因?yàn)榉戊o脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)，指南推薦在肺靜脈電隔離后應(yīng)該進(jìn)行線性消融；（3）指南不傾向于針對(duì)CFAEs進(jìn)行消融。

    （二）心室率——強(qiáng)調(diào)個(gè)體化控制

    關(guān)于嚴(yán)格心室率控制與寬松心室率控制之爭(zhēng)已經(jīng)進(jìn)行了一年多，新版指南給出了明確的答案。新版指南中將心室率控制分為嚴(yán)格心室率控制（靜息時(shí)在60～80 次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)＜115 次/min）與寬松心室率控制（靜息時(shí)＜110 次/min），對(duì)于如何選擇參照如下：

    采取嚴(yán)格或?qū)捤傻男氖衣士刂疲蛟S應(yīng)用EHRA score評(píng)分更恰當(dāng)一些，例如針對(duì)EHRA評(píng)分1～2分的患者可以采取寬松的心室率控制，3～4分的患者采取嚴(yán)格心室率控制。患者房顫發(fā)作時(shí)快速心室率可引起相關(guān)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變，新版指南中指出對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑，對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)水平A）。只有當(dāng)心室率控制不佳時(shí)才考慮加用地高辛。雖然新版指南仍將地高辛作為控制心室率的Ⅰ類推薦，但地位卻大大下降，例如在伴有心功能不全及低血壓的患者，雖然胺碘酮及地高辛都作為Ⅰ類推薦，但是指南更強(qiáng)調(diào)胺碘酮控制心室率的必要。若藥物控制心室率不佳，則可選擇消融房室結(jié)（Ⅱa類，證據(jù)水平B）；起搏器選擇上，若患者伴有心功能不全（LVEF＜45%）可選擇CRT（Ⅱb類）；陣發(fā)性房顫首選DDD，持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選VVIR，以上均為Ⅱb類推薦。值得注意的是，指南中將決奈達(dá)龍亦作為控制心室率的Ⅰ類藥物，但是具體推薦卻沒有做出說明，這提示新版指南已經(jīng)接受了決奈達(dá)龍?jiān)谛氖衣士刂粕系牡匚弧?br />
    五、房顫的上游治療

    房顫上游治療的藥物有ACEI/ARB、他汀類等，新版指南中對(duì)于該類藥物的使用，提出一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的說法。指南一級(jí)預(yù)防中提出：ACEI及ARB類藥物僅僅應(yīng)用于伴有高血壓或心力衰竭的新發(fā)房顫的患者（Ⅱa類適應(yīng)癥），對(duì)于不伴有其他心血管疾病的房顫患者不應(yīng)用該類藥物。二級(jí)預(yù)防：對(duì)于復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者，應(yīng)該使用ACEI或ARB類藥物（Ⅱa類適應(yīng)癥），但是沒有提到他汀類藥物。同時(shí)指南提出對(duì)于預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，ACEI或ARB類藥物可能有效。（2010歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫管理指南解讀 張榮峰，張樹龍）