最新的數(shù)據(jù)顯示，估計(jì)全球約20億人暴露于HBV，有超過(guò)3.5億慢性乙肝感染者，每年因肝硬化和肝癌死亡的病例約60萬(wàn)。中國(guó)更是舉世矚目的“肝炎大國(guó)”。世界各國(guó)**為防止乙肝付出了巨大努力。前衛(wèi)計(jì)委部長(zhǎng)陳竺也曾旗幟鮮明地提出，要將肝炎大國(guó)的帽子扔進(jìn)太平洋。在科研、醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及其他領(lǐng)域人員的共同努力下，近30年，慢性乙肝的預(yù)防和治療均取得了卓越的成就。

　　藥物治療

　　1992年，干擾素（IFN）被批準(zhǔn)用于治療乙肝。1998年，首個(gè)核苷類似物拉米夫定（LAM）獲批用于乙肝治療，由此，乙肝抗病毒治療發(fā)生了革命性的變化。迄今用于乙肝抗病毒治療的藥物包括IFN類和核苷（酸）類似物（NA），IFN類有標(biāo)準(zhǔn)IFN-α和聚乙二醇IFN（PEG?IFN）α，NA類包括LAM、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）（圖1，2）。其中PEG?IFN?α、ETV和TDF被多部國(guó)際指南推薦為乙肝初治的一線或優(yōu)選治療。

　　目前乙肝的抗病毒治療距離理想療效尚存在一定的差距，研究者還在不斷探索前進(jìn)。在干擾素治療方面，白介素（IL）28B是全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）鑒別出的丙肝IFN治療應(yīng)答的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，目前發(fā)現(xiàn)，IL28B基因型對(duì)HBeAg陽(yáng)性乙肝患者PEG?IFN治療應(yīng)答也具有預(yù)測(cè)作用。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HBV?DNA和HBsAg定量變化對(duì)IFN治療應(yīng)答有指示作用，12周時(shí)的HBV?DNA水平和HBsAg定量下降情況可作為接受PEG?IFN治療的HBeAg陽(yáng)性和陰性患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因子。

　　NA是目前乙肝抗病毒治療的核心藥物。NA長(zhǎng)期治療可持續(xù)抑制HBV復(fù)制。2012年發(fā)表的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究顯示，對(duì)初治患者，ETV?治療4年，超過(guò)90%的患者HBV?DNA不可測(cè)，耐藥發(fā)生比例僅為0.4%。TDF單藥治療3年，HBeAg陽(yáng)性和陰性患者HBV?DNA＜400?copies/ml的患者比例分別為72%和87%，無(wú)奈藥發(fā)生。多中心國(guó)際研究BE-LOW顯示，ETV聯(lián)合TDF與ETV單藥相比，96周時(shí)在特定的患者（HBeAg陽(yáng)性、且基線HBV?DNA≥108?IU/ml）可帶來(lái)更顯著的病毒載量降低。但ETV和TDF的獲取和治療費(fèi)用限制了這兩種藥物的應(yīng)用。

　　NA長(zhǎng)期治療還可顯著抑制甚至逆轉(zhuǎn)慢性乙肝并發(fā)癥如肝硬化和肝癌的發(fā)生或進(jìn)展。4006研究是最早證實(shí)NA治療的組織學(xué)獲益的研究。2012年發(fā)表的VIRGIL研究20個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)顯示，ETV治療后HBV?DNA＜80?IU/ml的患者發(fā)生肝臟失代償、肝癌或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低71%。對(duì)一個(gè)接受TDF治療5年的隊(duì)列的隨訪顯示，在348例患者中，87%組織學(xué)改善，51%的患者纖維化逆轉(zhuǎn)。在98例基線時(shí)已有肝硬化的患者中，71%纖維化逆轉(zhuǎn)且第5年時(shí)無(wú)肝硬化表現(xiàn)。

　　應(yīng)注意的是，療程、多藥耐藥等始總是乙肝抗病毒治療尤其是NA需探討的焦點(diǎn)問(wèn)題。同時(shí)，目前還在研發(fā)新的抗病毒藥物，包括抑制HBsAg釋放、改善免疫調(diào)節(jié)、靶向纖維化機(jī)制、治療性疫苗等方向。

　　HBV疫苗

　　HBV疫苗是第一種可預(yù)防性傳播、慢性疾病及防止腫瘤的病毒疫苗。首個(gè)可有效預(yù)防HBV感染的疫苗（Heptavax-B）于1981年獲批。隨著重組DNA技術(shù)的發(fā)展，HBV疫苗已經(jīng)由最初的質(zhì)粒來(lái)源逐漸被重組疫苗代替，目前可生產(chǎn)重組HBV疫苗的有中國(guó)、比利時(shí)、古巴、法國(guó)等10余個(gè)國(guó)家。

　　HBV疫苗的普及為全球乙肝防止，尤其是降低HBV感染及后續(xù)的肝硬化和肝癌發(fā)生發(fā)揮了重要作用。中國(guó)**HBV疫苗接種計(jì)劃是世界范圍內(nèi)的首個(gè)HBV疫苗接種計(jì)劃，1984年7月1日，**正式實(shí)施HBV疫苗計(jì)劃，對(duì)母親為乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性的新生兒進(jìn)行接種，隨后延伸至學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生、青少年及成人。我國(guó)大陸地區(qū)在1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理，并頒布了《全國(guó)乙肝疫苗免疫接種實(shí)施方案》，2002年將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫，2005年，我國(guó)新生兒接種乙肝疫苗實(shí)現(xiàn)完全免費(fèi)。

　　迄今全球有162個(gè)國(guó)家實(shí)施了全民HBV疫苗接種計(jì)劃，10億人次接受乙肝疫苗接種，全球HBV疫苗覆蓋率約為75%。

　　東亞和非洲多個(gè)國(guó)家已多次報(bào)告了HBV疫苗帶來(lái)的新發(fā)HBV感染和肝癌發(fā)生率的顯著下降。中國(guó)2006年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)1~59歲一般人群HBsAg攜帶率由既往的9.75%顯著降低至7.18%，5歲以下兒童HBsAg攜帶率僅為0.96%。這標(biāo)志著我國(guó)已經(jīng)從肝炎高發(fā)地區(qū)降為中度流行地區(qū)。疫苗接種的遠(yuǎn)期獲益也已顯現(xiàn)，意大利、日本及我國(guó)**的數(shù)據(jù)顯示，接受疫苗接種的隊(duì)列發(fā)生肝癌的幾率降低了75%。

　　癌變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　HBV與肝癌的密切關(guān)系已被公認(rèn)，但長(zhǎng)期以來(lái)欠缺對(duì)HBV感染者進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易可靠的評(píng)估方式。由中國(guó)**學(xué)者基于REVEAL研究的患者隊(duì)列建立的REACH-B評(píng)分是根據(jù)慢性乙肝患者基線變量建立的肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，共有17個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，根據(jù)性別、年齡、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平、乙肝e抗原（HBeAg）狀態(tài)和HBV?DNA病毒載量計(jì)算，最高為17分，REACH-B分值越低，肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)越低。

　　HBsAg水平的預(yù)測(cè)價(jià)值日益被認(rèn)識(shí)和重視。**學(xué)者近期發(fā)表的一項(xiàng)研究以HBsAg水平為指標(biāo)，將亞洲HBeAg陰性HBV感染者區(qū)分為高風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和最低風(fēng)險(xiǎn)。HBsAg＜1000?IU/ml且HBV?DNA和ALT低水平的HBeAg陰性HBV感染者被定義為最低風(fēng)險(xiǎn)患者。