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所有醫(yī)療機構注意!國家級“飛檢”辦法來了!

2023-03-17 17:17 閱讀:3044 來源:見文末 作者:醫(yī)**漫 責任編輯:醫(yī)路漫漫
[導讀] 醫(yī)保飛檢中常見的10種違規(guī)行為....
所有醫(yī)療機構注意,新辦法加持下,監(jiān)管無死角,今年飛檢力度或進一步增加。

最新醫(yī)保抽查數據公布76.7萬家醫(yī)療機構,近一半被處理

近日,國家醫(yī)保局發(fā)布2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報,2022年,全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構76.7萬家,處理違法違規(guī)機構39.8萬家,共追回醫(yī)保資金188.4億元。

此前一周,《醫(yī)?;鸨O(jiān)督藍皮書(2022)》發(fā)布。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮在發(fā)布會上披露,2019年以來,國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次,檢查定點醫(yī)藥機構384家,發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關資金43.5億元。

值得關注的是,近一半被檢查的定點醫(yī)藥機構被處理并非首次披露。國家醫(yī)保局副局長施子海曾在發(fā)布會上表示,一半以上的定點醫(yī)藥機構不同程度存在基金使用方面的問題

這一情況在2022年尤為明顯。隨著醫(yī)保監(jiān)管的深入推進,基層醫(yī)療機構存在的醫(yī)保違法違規(guī)行為被“重點關注”。如北京一社區(qū)衛(wèi)生服務站以虛開藥品等方式騙取國家醫(yī)保資金3000余萬元,時間跨度長達7年,法定代表人被判處無期徒刑。

2023年,“強化醫(yī)保監(jiān)管”依舊是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)的重點工作。官方透露,今年將持續(xù)加大飛行檢查力度,飛檢轄區(qū)面積將達到全覆蓋。

所有醫(yī)療機構注意,國家級飛檢辦法來了

為進一步統(tǒng)一和規(guī)范飛行檢查機制,優(yōu)化飛行檢查工作程序,依法加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管。3月14日晚,國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),將于2023年5月1日施行。



歷經三次征求意見稿、時間跨度長達一年又三個月,該《辦法》正式出臺,是醫(yī)保資金監(jiān)管領域具有重大歷史意義的文件,為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要的參考標準。至此,醫(yī)保常態(tài)化飛檢有了對照依據,對依法查處違法使用醫(yī)療保障基金行為有了更高要求。

據悉,飛行檢查是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的,對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

《辦法》明確,只要有下列情形之一,醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查,涉及群眾舉報、大數據監(jiān)控、媒體曝光,或是造成重大社會影響的,將直接開展檢查。



值得一提的是,“舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的情況”這一情況也被列入飛行檢查情形之中。為了加大監(jiān)管力度和范圍,國家將加大力度動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

另外,《辦法》強調,組織飛行檢查的醫(yī)保行政部門應當將飛行檢查結果,納入對被檢地醫(yī)保行政部門工作的綜合評價體系,并對飛行檢查結果處理情況進行督導,適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題,組織飛行檢查的醫(yī)保行政部門可以約談被檢查對象和相關醫(yī)保部門負責人。其中,對于區(qū)域性、普遍性的問題,被檢查對象所在地醫(yī)保部門應組織轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展自查自糾。

醫(yī)保飛檢中常見的10種違規(guī)行為

對于醫(yī)保部門來說,飛檢是基金監(jiān)管的一個手段,一個“利器”,但是對醫(yī)療機構來說,一是主動規(guī)避風險、學習整改的契機,二是以欺詐騙保為營生的少數,是堅決打擊的對象。

醫(yī)保飛檢到底檢查什么?為了讓大家更好迎檢、主動規(guī)范醫(yī)保管理,官方曾盤點違規(guī)情況主要集中在以下幾個問題:

檢查無針對性

如RH、ABO血型;C反應蛋白、超敏C反應蛋白、RF因子、尿沉渣、離子組合、彩超、大便、潛血等作為常規(guī)檢查;

涉嫌高套分值

主要診斷與首頁上傳不一致,如患者S,主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重,在分值庫中為38分,病案首頁上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,在分值庫中為58分;

存在輕癥入院現(xiàn)象

如患者H,手指扭傷和勞損住院4天;患者G,診斷為其它的疾病,未有對應治療;

串換服務項目

如中藥封包治療,醫(yī)院實際采用的是電子治療儀和械字號電極片,整個項目實施過程中沒有進行任何藥物治療,而此項目內涵為辨證調配藥物,局部清潔后,用中藥均勻涂擦患處,然后用包膜包裹患處;

重復開藥治療

中藥熱奄包治療、中藥硬膏熱貼敷重復治療;

重復收費

如運動療法與截癱肢體綜合訓練重復收費。根據《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》(2012年版)》,截癱肢體綜合訓練的項目內涵為通過徒手的方式,對患者軀干及雙側下肢進行關節(jié)活動度訓練,調整異常肌張力訓練,提高患者殘存肌力訓練,轉移動作訓練,平衡功能訓練,步行能力訓練,日常生活動作能力綜合訓練;

超限定范圍用藥

如住院病人使用血栓通注射液,鹽酸川芎嗪注射液、奧美拉唑注射液復方血栓通膠囊;

病歷、護理、手術記錄不完善

如患者L,出院已一周,病歷記錄等相關信息仍沒有完善形成完整病歷;腸鏡下手術無手術記錄;

診斷與檢查、用藥、護理不符

如患者M,使用奧美拉唑注射液,但病程未見胃部相關病情。患者Z,病歷中未有傷口相關記錄,但進行了“小換藥”。

骨傷科手術病人人均收取中流量給氧。收取“Ⅱ級護理”費用,但未能按“Ⅱ級護理”要求進行護理,病歷記錄中有數日無當天的護理記錄;

未按收費標準收費

醫(yī)用耗材“遠紅外腸胃貼”套用“穴位貼敷治療”服務項目收費。根據《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》(2012年版),穴位貼敷治療的項目內涵為選擇適宜的藥物,并對藥物進行中藥飲片調配臨方復雜炮制,選擇貼敷方法,將制備好的藥物貼敷于穴位,貼敷一定的時間,密切觀察貼敷后皮膚的變化;

普通電針,根據《韶關市基本醫(yī)療服務價格項目目錄(2021年版)》應按“每對穴位”為單位收費,實際以“每個穴位”為單位收費;

膠片,未按規(guī)格收費并且收費數量與使用數量不相符;

普通針刺套用微針針刺收費;

中頻脈沖電治療,《韶關市基本醫(yī)療服務價格項目目錄(2021年版)》,應按每部位收費,實際卻按每電極片收費;

未提供彩超圖文報告給病人但收取了該項費用;

進行婦科常規(guī)檢查,收費耗材費用;

連續(xù)第二組輸液未按一級醫(yī)療機構標準下調20%價格。

來 源 | 基層醫(yī)聲公社
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