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衛(wèi)健委:新型冠狀病毒肺炎診療方案 (試行第五版修正版)

2020-02-17 12:19 閱讀:1898 來源:國家衛(wèi)生健康委 責(zé)任編輯:
[導(dǎo)讀] 隨著疾病認識的深入和診療經(jīng)驗的積累,國家衛(wèi)生健康委對《新型冠 狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》進行修正,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》。

201912月以來,湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀 病毒肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區(qū)及境外也相繼 發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防止法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。隨著疾病認識的深入和診療經(jīng)驗的積累,我們對《新型冠 狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》進行修正,形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》。

 

一、病原學(xué)特點

 

新型冠狀病毒屬于。屬的冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形 或橢圓形,常為多形性,直徑60-140nmo其基因特征與SARSr-CoV MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒 (bat-SL-CoVZC45 )同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時, 2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn),而 在Vero E6Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARSr-CoVMERSr-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感,56C 30分鐘、乙 醒、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和***等脂溶劑均可有效 滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

 

二、 流行病學(xué)特點

 

(一) 傳染源。

 

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀 感染者也可能成為傳染源。

 

(二) 傳播途徑。

 

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消 化道等傳播途徑尚待明確。

 

(三) 易感人群。

 

人群普遍易感。

 

三、 臨床特點

 

(一) 臨床表現(xiàn)。

 

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查,潛優(yōu)期1T4天,多為3-7天。

 

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流 涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困 難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿 毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值 得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱,甚至無明顯 發(fā)熱。

 

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。

 

從目前收治的病例情況看,多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者 病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥 狀相對較輕。

 

(二) 實驗室檢查。

 

發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減少,淋巴細胞計數(shù)減 少,部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋 白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白 (CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外 周血淋巴細胞進行性減少。

 

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中 可檢測出新型冠狀病毒核酸。

 

()胸部影像學(xué)。

 

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進而 發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變,胸 腔積液少見。

 

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

 

湖北以外省份:

 

()**。

 

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析:

 

1.流行病學(xué)史

 

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例 報告社區(qū)的旅行史或居住史;

 

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽 性者)有接觸史;

 

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過**市及周邊地區(qū),或 來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;

 

(4)聚集性發(fā)病。

 

2.臨床表現(xiàn)

 

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;

 

(2)具有上述肺炎影像學(xué)特征;

 

(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?;蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減 少。

 

有流行病學(xué)史中的任何一條,且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。 無明確流行病學(xué)史的,符合臨床表現(xiàn)中的3條。

 

()**。

 

**,具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者:

 

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病 毒核酸陽性;

 

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序,與已知的新型冠 狀病毒高度同源。

 

湖北?。?o:p>

 

()**。

 

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析:

 

1 .流行病學(xué)吏

 

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例 報告社區(qū)的旅行史或居住史;

 

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽 性者)有接觸史;

 

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過**市及周邊地區(qū),或 來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;

 

(4)聚集性發(fā)病。

 

2.臨床表現(xiàn)

 

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;

 

2)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或減少,或淋巴細胞計數(shù)減 少。

 

有流行病學(xué)史中的任何一條或無流行病學(xué)史,且同時符合 臨床表現(xiàn)中2條。

 

(二) 臨床診斷病例。

 

**具有肺炎影像學(xué)特征者。

 

(三) **。

 

臨床診斷病例或**,具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者:

 

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病 毒核酸陽性;

 

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序,與已知的新型冠 狀病毒高度同源。

 

五、臨床分型

 

(一) 輕型。

 

臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

 

(二) 普通型。

 

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

 

(三) 重型。

 

符合下列任何一條:

 

1 .呼吸窘迫,RR>30/分;

 

2.靜息狀態(tài)下,指氧飽和度<93%;

 

3.動脈血氧分壓(PaO2/吸氧濃度(FiO2< 300mmHg

 

lmmHg=O. 133kPa )。

 

(四) 危重型。

 

符合以下情況之一者:

 

1.出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;

 

2.出現(xiàn)休克;

 

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

 

六、 鑒別診斷

 

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒 別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外, 還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

 

七、 病例的發(fā)現(xiàn)與報告

 

湖北以外省份:

 

各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病 例后,應(yīng)當(dāng)立即進行隔離治療,院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診, 仍考慮**,在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報,并采集標(biāo)本進行 新型冠狀病毒核酸檢測,同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將疑 似病例轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的 患者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠 狀病毒病原學(xué)檢測。

 

**連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(釆樣時間至 少間隔1天),方可排除。

 

湖北省:

 

各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病 例和臨床診斷病例后,應(yīng)當(dāng)立即進行隔離治療,**和臨 床診斷病例要單間隔離,對**和臨床診斷病例要盡快采

 

集標(biāo)本進行病原學(xué)檢測。

 

八、治療

 

(一) 根據(jù)病情確定治療場所。

 

1.疑似及**應(yīng)當(dāng)在具備有效隔離條件和防護條件的 定點醫(yī)院隔離治療,**應(yīng)當(dāng)單人單間隔離治療,確診病 例可多人收治在同一病室。

 

2 .危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。

 

(二) 一般治療。

 

1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電 解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度 等。

 

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、 心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等。 有條件者可行細胞因子檢測。

 

3.及時給予有效氧療措施,包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻 高流量氧療。

 

4.抗病毒治療:目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。可 試用a-干擾素霧化吸入(成人每次500U或相當(dāng)劑量,加入 滅菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韋/利托那韋( 200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韋林( 500mg/ 次,每日23次靜脈輸注)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān) 腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng),同時要注意和其 他藥物的相互作用。

 

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其 是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

 

(三)重型、危重型病例的治療。

 

1 .治療原則:在對癥治療的基礎(chǔ)上,積極防止并發(fā)癥,治 療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時進行器官功能支持。

 

2.呼吸支持:

 

1)氧療:重型患者應(yīng)當(dāng)接受舅導(dǎo)管或面罩吸氧,并及時評 估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。

 

2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣:當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧 療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流 量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間(1-2小時)內(nèi)病情無改善 甚至惡化,應(yīng)當(dāng)及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。

 

⑶有創(chuàng)機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量 (4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH20)進行 機械通氣,以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機不同 步,應(yīng)當(dāng)及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。

 

⑷挽救治療:對于嚴(yán)重**S患者,建議進行肺復(fù)張。在人 力資源充足的情況下,每天應(yīng)當(dāng)進行12小時以上的俯臥位通氣。 俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺 氧合(ECMO )。

 

3.循環(huán)支持:充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,改善微循環(huán),使用 血管活性藥物,必要時進行血流動力學(xué)監(jiān)測。

 

4.其他治療措施

 

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進展情況,酌情短 期內(nèi)(3?5日)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑

 

尼龍1 ~ 2mg/kg/ 0,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑 制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/ 次,每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,維持腸道微生 態(tài)平衡,預(yù)防繼發(fā)細菌感染;可采用恢復(fù)期血漿治療;對有高 炎癥反應(yīng)的危重患者,有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。

 

患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)當(dāng)加強心理疏導(dǎo)。

 

(四)中醫(yī)治療。

 

本病屬于中醫(yī)疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,各地可根 據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況,參照下列方案進 行辨證論治。

 

1-醫(yī)學(xué)觀察期

 

臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適

 

推薦中成藥:養(yǎng)香正氣膠囊(丸、水、口服液)

 

臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱

 

推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng) 解毒膠囊(顆粒)、防風(fēng)通圣丸(顆粒)

 

2 .臨床治療期

 

1 初期:寒濕郁肺

 

臨床表現(xiàn):惡寒發(fā)熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力,胸 悶,胱痞,或嘔惡,便濾。舌質(zhì)淡或淡紅,苔白膩,脈濡。

 

推薦處方:蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草 果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g

 

2 中期:疫毒閉肺

 

臨床表現(xiàn):身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰, 腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘。舌質(zhì)紅,苔黃膩 或黃燥,脈滑數(shù)。

 

推薦處方:杏仁10g、生石膏30g、瓜萎30g、生大黃6g(后 下)、生炙麻黃各6g、草芾子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、 蒼術(shù)10g

 

推薦中成藥:喜炎平注射劑,血必凈注射劑

 

3 重癥期:內(nèi)閉外脫

 

臨床表現(xiàn):呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏, 煩躁,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

 

推薦處方:人參15g、黑順片10g (先煎)、山茱萸15g,送 服蘇合香丸或安宮牛黃丸

 

推薦中成藥:血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液

 

4 恢復(fù)期:肺脾氣虛

 

臨床表現(xiàn):氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿,大便無力, 便漉不爽,舌淡胖,苔白膩。

 

推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃茂30g、 茯苓15g、鶯香10g、砂仁6g (后下)

 

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

 

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部影像 學(xué)顯示炎癥明顯吸收,連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科 室治療其他疾病。

 

十、轉(zhuǎn)運原則

 

按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方

 

案》(試行)執(zhí)行。

 

十一、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

 

嚴(yán)格按照我委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制 技術(shù)指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī) 用防護用品使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行。

 

抄送:各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制 (領(lǐng)導(dǎo)小組、指揮部)。

 

來源:國家衛(wèi)生健康委辦公廳 202028日印發(fā)

 

 


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