您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科診療指南 > 妊娠期心血管病管理指南解讀
臨床研究顯示,0.2~4%的妊娠婦女合并心血管??;在西方國(guó)家,心血管病已成為導(dǎo)致妊娠死亡的主要原因;此外,由于生育年齡增大和先心病成功的內(nèi)外科治療,使妊娠合并心臟病患者數(shù)量呈上升趨勢(shì)。鑒于此,歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)組織20多位專家,在2003年妊娠期心血管病管理專家共識(shí)的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)8年的不斷修改及數(shù)據(jù)補(bǔ)充,最終完成了妊娠期心血管疾病管理指南的撰寫工作,并在2011年 ESC會(huì)上予以公布,故稱為“2011 ESC妊娠期心血管病管理指南”(以下簡(jiǎn)稱指南)。
該指南是ESC/AHA第一個(gè)為妊娠合并心臟病患者的處理提供分級(jí)建議的指南,將妊娠期心血管病分為先心病、主動(dòng)脈疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞等八章詳解;并單設(shè)心血管藥物一章。現(xiàn)就指南的相關(guān)內(nèi)容解讀如下:
1 指南的總體建議
針對(duì)患心臟病的妊娠婦女,該指南將下列情況列為Ⅰ類推薦:
(1)對(duì)所有確診或疑似先天性或獲得性心血管疾病的婦女,應(yīng)行孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及咨詢;
(2)所有合并心臟疾病的育齡期和孕后婦女均應(yīng)接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;
(3)高危患者應(yīng)在??浦行慕邮芏鄬W(xué)科聯(lián)合治療;
(4)對(duì)合并先天性心臟病或先天性心律失常、心肌病、主動(dòng)脈疾病或與心血管疾病相關(guān)的遺傳畸形的婦女,應(yīng)提供遺傳學(xué)咨詢;
(5)對(duì)所有出現(xiàn)無(wú)法解釋或新發(fā)心血管癥狀或體征的妊娠患者,均應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查;
(6)在任何可能的時(shí)候,對(duì)心臟術(shù)前患者行全套皮質(zhì)類固醇檢測(cè);
(7)對(duì)妊娠患者采取與非妊娠患者相同的措施,以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;
(8)絕大部分患者首選經(jīng)陰道分娩方式。
2 妊娠期心血管疾病的診斷
病史及臨床表現(xiàn)是妊娠期心血管疾病的診斷的基礎(chǔ),大部分疾病可以通過(guò)個(gè)人史、家族史及臨床癥狀提供診斷線索。鑒于妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,故必需對(duì)孕婦進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。當(dāng)妊娠中出現(xiàn)呼吸困難或出現(xiàn)新的病理性雜音,必須進(jìn)行心臟超聲檢查。超聲心動(dòng)圖檢查是妊娠期心臟病首選的檢查方法,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)復(fù)雜先心病診斷非常有價(jià)值,盡管運(yùn)用較少,但在孕期仍是安全的。
心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以客觀的評(píng)估心臟功能、血壓反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)相關(guān)心律失常,已成為先心病、無(wú)癥狀瓣膜病患者隨訪檢查中的重要手段,對(duì)已知有心臟病患者在孕前進(jìn)行該項(xiàng)檢查,有助于對(duì)懷孕風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。該指南建議:對(duì)疑似心血管疾病患者進(jìn)行亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),使其心律達(dá)到最大心律的80%是安全的。
雖然放射線檢查對(duì)于胎兒的影響依賴于射線量大小及接觸射線時(shí)的懷孕時(shí)期,但指南建議總的原則是盡可能避免或減低放射線暴露。
3 妊娠期心血管疾病的危險(xiǎn)評(píng)估
該指南建議所有患心臟病的女性,在妊娠前、妊娠期間或分娩時(shí),要至少接受一次危險(xiǎn)評(píng)估。且在評(píng)估時(shí)應(yīng)遵循改良的WHO危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分為四級(jí)。
Ⅰ級(jí):輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;已矯正的二尖瓣脫垂、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,肺靜脈畸形引流;不嚴(yán)重的房性或室性早搏。此類患者風(fēng)險(xiǎn)最低,在妊娠期僅需1~2次心臟科隨訪。
Ⅱ級(jí):未修補(bǔ)的房間隔缺損或室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大部分心律失常。此類患者為低~中危,建議每3個(gè)月進(jìn)行心臟科隨訪一次。
Ⅲ級(jí):機(jī)械瓣置換術(shù)、Fontan循環(huán)、紫紺性先心病、伴主動(dòng)脈擴(kuò)張(40~45 mm)的Marfan綜合征、伴主動(dòng)脈擴(kuò)張(45~50mm)的主動(dòng)脈瓣相關(guān)的主動(dòng)脈疾病等。此類患者為高危,建議每月或每?jī)稍逻M(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。
Ⅳ級(jí):屬妊娠禁忌癥,包括任何原因的肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心室功能下降(LVEF<30%,NYHA Ⅲ~Ⅳ)、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈>45mm的 Marfan綜合征、主動(dòng)脈>50mm主動(dòng)脈瓣相關(guān)的主動(dòng)脈疾病。此類患者不建議妊娠,但若已懷孕,又不愿意終止妊娠者,建議每月或每?jī)稍逻M(jìn)行心臟科及產(chǎn)科隨診。
4 對(duì)胎兒評(píng)估建議
因超聲檢查可以明確妊娠時(shí)間、多胎妊娠及伴發(fā)畸形等,故指南建議:家族中有先心病史者,孕13周即應(yīng)行超聲檢查,進(jìn)行胎兒先心病篩查;對(duì)所有患先心病的孕婦均應(yīng)在孕19~22周行胎兒心臟超聲檢查;對(duì)高齡孕婦(年齡>35歲)應(yīng)在孕 12~13周行胎兒頸皺褶厚度測(cè)定,該項(xiàng)檢測(cè)對(duì)胎兒心臟缺陷的預(yù)測(cè)敏感性達(dá)40%,特異性高達(dá)99%。
此外,指南還建議定期進(jìn)行胎兒生物物理外形檢查,重點(diǎn)觀察4個(gè)超聲指標(biāo)(胎兒運(yùn)動(dòng)、聲調(diào)、呼吸及羊水容積),以預(yù)測(cè)胎兒有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)低氧血癥或酸血癥,幫助判斷是否采取干預(yù)措施。
5 妊娠期母體的干預(yù)
指南還對(duì)妊娠期心臟病患者接受介入治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行了敘述,建議的最佳介入治療時(shí)間為孕4~7個(gè)月。因這一時(shí)期胎兒的各器官發(fā)育已經(jīng)完成,胎兒甲狀腺尚不活動(dòng),子宮體積仍很小,胎兒與胸部的距離最大,對(duì)胎兒的影響相對(duì)較小。同時(shí)建議術(shù)中應(yīng)盡可能縮短X射線暴露時(shí)間,并對(duì)妊娠子宮進(jìn)行遮蔽避免直接投照。 心臟外科手術(shù)僅推薦給藥物或介入手術(shù)失敗而母親生命受到威脅時(shí)。最佳外科手術(shù)時(shí)機(jī)是孕13~28周。當(dāng)孕期超過(guò)28周,應(yīng)考慮術(shù)前進(jìn)行分娩,并盡可能的在術(shù)前24h以前進(jìn)行母體皮質(zhì)醇管理。但在心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心律及子宮音調(diào),并盡量縮短心肺轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)間。
6 分娩時(shí)間及方式的選擇
對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),陰道分娩因出血少、感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn),是首選的分娩方式。指南建議下列情況應(yīng)行剖腹產(chǎn)術(shù)娩出胎兒:
(1)具有剖腹產(chǎn)產(chǎn)科指征;
(2)分娩前一直口服抗凝劑;
(3)Mafran綜合征、主動(dòng)脈直徑>40mm;
(4) 急、慢性主動(dòng)脈夾層;
(5)嚴(yán)重心力衰竭;
(6)嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄或左室流出道梗阻;
(7)Eisenmenger綜合征。
無(wú)論陰道分娩或剖腹產(chǎn),均應(yīng)在分娩中及分娩后密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈母體血壓及心律,并行經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)和持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。無(wú)論哪種分娩方式均不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
7 妊娠合并心血管病的建議
(1)妊娠合并先心?。合刃牟』颊咭话隳茌^好的耐受懷孕,其風(fēng)險(xiǎn)與先心病的種類有關(guān)。指南建議先心病患者孕前應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查等,分析患者心功能狀態(tài)和妊娠風(fēng)險(xiǎn),之后再?zèng)Q定是否妊娠。所有先心病患者均應(yīng)在懷孕后頭3個(gè)月就診,并制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃。大多數(shù)患者可經(jīng)陰道自然分娩,有產(chǎn)科指征、心功能惡化時(shí)可及早擇期剖宮產(chǎn)。
(2)妊娠合并主動(dòng)脈病變:流行病學(xué)資料顯示主動(dòng)脈夾層通常發(fā)生于懷孕最后3個(gè)月(約占50%)或產(chǎn)后早期(約占33%)。由于主動(dòng)脈夾層常被漏診,故懷孕期間所有有胸痛癥狀者均應(yīng)考慮該診斷的可能。Marfan綜合征患者,若主動(dòng)脈根部直徑>45mm不建議懷孕。先天性二葉主動(dòng)脈瓣患者雖發(fā)生夾層的風(fēng)險(xiǎn)較Marfan綜合征低,但仍有風(fēng)險(xiǎn),故需在孕期及圍產(chǎn)期密切隨訪。
(3)妊娠合并心臟瓣膜?。褐兄囟榷獍戟M窄和有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄一般不能耐受妊娠,故應(yīng)在懷孕前治療。懷孕期間如果藥物治療效果不佳,應(yīng)考慮行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù),最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在孕4~7個(gè)月。瓣膜返流較瓣膜狹窄者能更好耐受懷孕,但需密切隨訪;當(dāng)嚴(yán)重瓣膜返流導(dǎo)致難以糾正的心衰或嚴(yán)重心室擴(kuò)大時(shí),需在孕前接受外科治療。對(duì)于植入人工瓣膜者,口服華法林是預(yù)防瓣膜血栓的最安全方法,指南建議在孕4~9月內(nèi)服用,并進(jìn)行INR監(jiān)測(cè)(I維持INR2~3)。孕早期及孕36周后,可用普通肝素或低分子肝素替代。
(4)妊娠合并冠心病:妊娠期發(fā)生急性冠脈綜合征非常罕見(jiàn),發(fā)生率僅 3~6/10萬(wàn)。自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層可發(fā)生在妊娠期婦女,故所有孕婦出現(xiàn)胸痛癥狀時(shí)均應(yīng)進(jìn)行心電圖、肌鈣蛋白檢查。PCI被認(rèn)為是ST段抬高性心肌梗死最佳的血運(yùn)重建方式,若無(wú)殘余缺血,LVEF>40%的冠心病患者可以妊娠。
(5)妊娠合并心肌?。盒募〔∈菍?dǎo)致妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥的原因之一。圍產(chǎn)期心肌病、擴(kuò)張型心肌病及肥厚性心肌病均可在妊娠期發(fā)生。妊娠合并心肌病時(shí)盡量避免使用ACEI、ARB,可使用肼屈嗪、硝酸酯;多巴胺、β-阻滯劑、洋地黃、利尿劑等慎用。約50%的患者出現(xiàn)左室收縮功能降低,且預(yù)后較差。指南建議應(yīng)告知擴(kuò)張型心肌病患者:妊娠及圍生期心功能有惡化的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者LVEF<40%是高危預(yù)測(cè)指標(biāo); LVEF<20%,孕婦死亡率非常高,應(yīng)考慮終止妊娠。
(6)妊娠合并心律失常:指南建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)考慮直接電轉(zhuǎn)復(fù);對(duì)于房撲與房顫,最好給予抗凝劑后電復(fù)律。妊娠期危及生命的室性心律失常罕見(jiàn)。
(7)妊娠合并高血壓:指南強(qiáng)調(diào)妊娠期發(fā)生的高血壓及子癇前期患者盡管產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常,但將來(lái)發(fā)生高血壓及其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,應(yīng)加強(qiáng)此類孕婦產(chǎn)后隨訪及采取適當(dāng)干預(yù)措施。輕中度高血壓(<160/110mmHg)能否從降壓治療中獲益?尚未得到臨床研究證實(shí)。妊娠期嚴(yán)重高血壓需要藥物治療,并可從中獲益,但禁用ACEI、ARB。
8 妊娠期心血管藥物使用建議
該指南將常用心血管藥按FDA分級(jí)、胎盤通過(guò)性、母乳排泄及不良反應(yīng)均在表中列出,共60多種藥。美國(guó)FDA將藥物分為5類:A類是指在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn),對(duì)孕婦安全, 對(duì)胚胎、胎兒無(wú)害;B類是在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn),但無(wú)孕婦的對(duì)照組,或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng),但對(duì)孕婦比較安全, 對(duì)胚胎、胎兒基本無(wú)害;C類指僅在動(dòng)物研究中證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或致死作用,未在人類研究得到證實(shí),僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予;D 類藥物對(duì)胎兒危害有確切證據(jù), 對(duì)孕婦需肯定其有利,方予應(yīng)用(如生命垂?;蚣膊?yán)重時(shí));X類藥物已證實(shí)可使胎兒異常,禁用于已妊娠期婦女。
指南建議:在緊急情況下,妊娠期不建議使用的藥物不應(yīng)被禁用。必須就每個(gè)患者的特殊情況衡量風(fēng)險(xiǎn)與獲益。不同的推薦分級(jí)均有差異并存在不足,如美國(guó) FDA,網(wǎng)絡(luò)資料,藥廠建議。對(duì)于臨床醫(yī)師而言,指南給出了孕期用藥的安全性表格以指導(dǎo)妊娠期用藥。
9 指南的局限性
由于該領(lǐng)域沒(méi)有前瞻性或隨機(jī)性研究,大多數(shù)建議相應(yīng)于C級(jí)證據(jù)。在診療中仍有許多懸而未決的問(wèn)題,如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓是妊娠禁忌證,但指南未明確哪些患者何時(shí)可耐受妊娠;此外,人工瓣膜的抗凝治療,也未達(dá)成共識(shí)。(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 作者:宋治遠(yuǎn) 姚青)
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