急性心肌梗死(AMI)是內(nèi)科急重癥之一,但有典型臨床癥狀和心電圖變化者僅占70%~80%,仍有20%~30%的不典型病人,尤其是老年病人。典型者診斷比較容易,但臨床癥狀和實驗室檢查可受許多因素影響而表現(xiàn)為不典型,會給診斷帶來一定干擾,從而影響早期診斷及治療。筆者收集35例不典型急性心肌梗死(AMI)患者的發(fā)病資料進行分析,現(xiàn)報道如下。
資料與方法
1.對象
2006年1月~2007年12月到我院急診科就診的不典型心肌梗死患者35例,其中男25例,平均年齡62.47±8.58歲,女10例,平均年齡60.26±6.45歲。根據(jù)病史,臨床表現(xiàn),心電圖及其他輔助檢查如心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、超聲心動圖及冠狀動脈造影等確診。既往史:高血壓13例,糖尿病7例,慢性支氣管炎5例,腦血管病4例,風(fēng)心病6例;有吸煙史20例。
2.方法
采用回顧性調(diào)查方法,逐份查閱原始記錄。對主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、心電圖及其他輔助檢查等診斷學(xué)項目作了詳細(xì)的檢查和對心電圖結(jié)果進行分析。
結(jié)果
1.臨床表現(xiàn)
腹痛嘔吐11例,難以描述的不適感5例,牙痛1例,休克、心衰2例,心悸胸悶8例、咳嗽氣喘5例、暈厥3例。
2.心電圖表現(xiàn)
①心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖只表現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。
②部分患者除STavR、V1上移外,其余導(dǎo)聯(lián)ST段均呈缺血型下移,T波呈雙向或倒置。
③在急性心肌梗死(AMI)早期,心電圖尚無異?;騼H有T波改變。
④非Q波心肌梗死心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低及或T波倒置,無Q波。
⑤胸導(dǎo)R波遞增不良,V1~V6的R波振幅遞增不良或逐漸降低。
討論
老年者、血清肌酸激酶同工酶低者、糖尿病患者容易出現(xiàn)不典型急性心肌梗死(AMI)(如缺乏胸痛等),而其中女性患者以上腹痛和右肩痛及各種非疼痛的癥狀多見。因此,心電圖對不典型心肌梗死的診斷尤為重要。本研究部分患者只表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯。左束支阻滯可影響QRS起始向量,從而掩蓋或改變心肌梗死的病理性Q波,此外,在左束支阻滯的繼發(fā)性ST?T改變,也能夠抵銷心肌梗死出現(xiàn)的原發(fā)性的ST-T改變,診斷較困難。左束支阻滯時,Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中有2個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波,不論如何微小均提示合并心肌梗死。R波振幅的高低代表心室肌電動除極力量大小。如心肌電動除極力大,機械收縮力強,R波振幅高;反之則低。當(dāng)連續(xù)觀察心電圖時,在時間相差不大,心律相差無幾的情況下,R波振幅降低比較明顯,說明心肌電動除極力減弱。這種心肌細(xì)胞除極力減弱是由于部分心肌細(xì)胞喪失除極能力,是心肌缺血壞死的一種信號。連續(xù)2個或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥1mm,確立為ST段壓低。無Q波型心肌梗死中,胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低需考慮前壁無Q波型心肌梗死。心肌梗死正常心電圖較為少見,其原因為:
①檢查心電圖時不存在心肌缺血;
②特征性演變延遲;
③一過性正?;?br />
④初始小面積梗死只有在梗死延展時才表現(xiàn)診斷意義。
早期時ST段呈損傷性抬高,T波高大,向急性期過渡時,ST段降低,T波由直立變倒置。在此過程中ST-T可正常,即偽性改善的中間階段。心電圖正常不能完全排除心肌梗死,但從某種意義上講,除了患者的臨床表現(xiàn)外,心電圖檢查是院前診斷急性心肌梗死(AMI)的決定性手段,而常規(guī)心電圖能及時發(fā)現(xiàn)大部分急性心肌梗死(AMI)且簡單易行便于為患者接受。
總之,為防止不典型心肌梗死的漏診、誤診,凡臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、肩痛、牙痛,伴惡心、嘔吐、出大汗等癥狀或突然出現(xiàn)心衰、休克、昏迷、偏癱者,應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能,應(yīng)作常規(guī)心電圖檢查,若心電圖表現(xiàn)不典型,則應(yīng)注意有無正后壁及右室梗死的心電圖表現(xiàn),加做V7~V9及V3R~V5R,要動態(tài)觀察心電圖變化,查心肌酶譜。
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