作者：：John M. Mandrola  臨床電生理學家，美國肯塔基州路易斯維爾.
    最近，我遇到4例房顫患者，每位都伴有1到2個可導致卒中的危險因素，沒人存在需要控制節(jié)律或需藥物控制的心動過速癥狀。唯一的問題是抗凝治療——“醫(yī)生，我應(yīng)該吃藥嗎？需要終生抗凝嗎？”

    對房顫（AF）患者應(yīng)用抗凝藥物的決策是一種冒險，因為藥物在降低患者卒中風險的同時也會增加其出血風險。如果患者的卒中風險較高，降低卒中的獲益就超出了出血風險。在這些病例中，我們認為其凈臨床獲益是令人滿意的。但問題在于，不是所有AF患者都有相同的卒中風險。每一位服用抗凝藥物的患者都可出現(xiàn)出血風險的增加，所以那些低卒中風險的患者可能不會從此類藥物中獲得任何臨床益處。因此在這場冒險中，我們必須知道患者在無抗凝治療時的卒中風險有多少。多數(shù)專家以年卒中風險1%-2%作為衡量抗凝治療凈臨床獲益的臨界值。歐洲和北美的指南都采用了CHADS-VASc評分來評估卒中風險。

    為了推薦抗凝治療的決策，指南編者假設(shè)CHADS-VASc評分與固定中分比率相互關(guān)聯(lián)。并且這些卒中比率數(shù)據(jù)來自于丹麥國家登記。但如果我們看不同的隊列呢？卒中比率會相同嗎？這正是Drs Gene Quinn和Daniel Singer（哈佛醫(yī)學院）著手研究的問題。在2015AHA學術(shù)交流的口頭演講摘要中，他們對比了全世界AF患者隊列的卒中比率，特別是那些未進行抗凝治療的患者。他們對所有隊列研究及包括未接受抗凝治療的AF患者在內(nèi)的隨機臨床試驗做了系統(tǒng)性回顧。他們用來自世界各處的563872名患者創(chuàng)建了37個符合條件的隊列。

    研究涉及超過5000名卒中患者，Dr Quinn注意到卒中發(fā)生率在北美隊列是從0.45%到1.97%,而在丹麥登記注冊的是6.22%.權(quán)衡各組數(shù)字，各隊列平均卒中比率是北美1.86%,歐洲4.39%,亞洲3.88%,中東3.00%.Dr Quinn接下來考慮到37個原始研究隊列中的17個，因為他們所報道的卒中比率是基于CHADS-VASc評分。在CHADS-VASc評分為0-2分的患者其卒中比率存在差異。例如，在CHADS-VASc評分為2分的患者，基線卒中率由婦女健康倡議研究中的0.48到丹麥國家患者注冊的3.71.

    討論者認為各地區(qū)卒中發(fā)生比率確實存在不同，但很難解釋，因為丹麥卒中比率比瑞典相似患者（表型上）高出2-3倍。Dr Quinn覺得形成差異的最可能原因是數(shù)據(jù)提取方法不同，他引用Friberg等人的文章（曾發(fā)布于美國心臟病學會雜志）。關(guān)于應(yīng)用不同隔離時期及缺血事件不同定義會產(chǎn)生不同的卒中比率。在問答環(huán)節(jié)，Dr Quinn展現(xiàn)了即便在同一隊列也存在差異。他引用了兩篇來自于同一**數(shù)據(jù)庫的文章。在2011年的文章中，CHADS-VASc評分2分患者卒中比率是0.91而2015年的文章為3.39.

    Dr Singer提醒道這些觀察結(jié)果應(yīng)該用于小部分幾乎沒有卒中危險因素的AF患者，他估計超過80%AF患者（CHADS-VASc評分≥3分）的凈臨床獲益支持抗凝治療。

    編譯自：A Big Blind Spot in Anticoagulation Guidelines. Medscape.