眩暈是人體對(duì)空間關(guān)系的定向或平衡感覺(jué)障礙，是一種對(duì)自身或外界的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)。是神經(jīng)科最為常見(jiàn)的癥狀之一，在以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查問(wèn)卷中發(fā)現(xiàn)，20%——30%的人群曾先后發(fā)生過(guò)頭暈/眩暈的癥狀。德國(guó)的一項(xiàng)人群調(diào)查表明，在18——79歲的成人中，一生眩暈的患病率為7.4%，1年患病率為4.9%，1年的發(fā)病率約為1.4%；其中女性更容易發(fā)生眩暈（男：女風(fēng)險(xiǎn)比=1:2.7），數(shù)據(jù)同時(shí)也顯示，老年人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)幾乎是年輕人的3倍。在美國(guó)，每年因?yàn)轭^暈/眩暈主訴進(jìn)行急診求治的患者近1000萬(wàn)左右，約占急診科患者的25%%。

    眩暈病因復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，表現(xiàn)多樣，臨床診斷常常難度較大。大多數(shù)流行病學(xué)研究表明，腦血管疾病占頭暈/眩暈患者的3%——7%，大約35%伴有眩暈的腦血管意外患者初診時(shí)未能明確病因。以中樞來(lái)源的頭暈/眩暈（惡性眩暈）諸如小腦、腦干卒中與外周性眩暈（良性眩暈）診斷極易混淆，尤其不伴有神經(jīng)科及聽(tīng)力癥狀而以孤立性眩暈為主訴的卒中患者，給臨床醫(yī)師的診治帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。如何早期、準(zhǔn)確地識(shí)別頭暈/眩暈患者的中樞性損害，獲得處理先機(jī)，避免惡性后果的發(fā)生，成了我們臨床醫(yī)師診治時(shí)的首要問(wèn)題。

    一、國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)師在眩暈診治工作中存在的問(wèn)題

    目前，神經(jīng)科臨床醫(yī)師在眩暈診斷方面可能存在以下4個(gè)方面的不足。①眩暈相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)投人不足：神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)龐大，涉及腦血管病、顱內(nèi)感染、周?chē)窠?jīng)病、遺傳代謝及變性病等亞專(zhuān)業(yè)，而且在本科、研究生的教學(xué)、實(shí)習(xí)中亦很少涉及眩暈相關(guān)知識(shí)，作為神經(jīng)科醫(yī)師，日常工作極其繁忙，涉及病種較多，疑難病例較多，占用了他們大量的時(shí)間及精力，在眩暈及其相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)方面很難抽出時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。②神經(jīng)科常見(jiàn)眩暈疾病的病因譜及診斷要點(diǎn)的掌握不足：由于缺乏對(duì)神經(jīng)科常見(jiàn)眩暈疾病的病因譜及診斷要點(diǎn)的掌握，神經(jīng)科臨床醫(yī)師面對(duì)眩暈患者，常常無(wú)所適從、缺乏診斷方向感，很難進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷。③耳科等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不足：眩暈是一門(mén)涉及耳鼻喉科及神經(jīng)科等知識(shí)的交叉學(xué)科，需要醫(yī)師熟悉聽(tīng)力學(xué)、前庭解剖及生理學(xué)等方面的知識(shí)，而聽(tīng)力學(xué)及前庭功能檢查是進(jìn)行眩暈診斷與鑒別診斷必不可少的檢測(cè)方法之一，由于神經(jīng)科醫(yī)師缺乏這些知識(shí)，常常在鑒別診斷時(shí)對(duì)相關(guān)前庭檢查及聽(tīng)力學(xué)的選擇、解讀方面存在困難。④眩暈診斷體系及流程不熟悉：隨著眩暈專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，構(gòu)成了以病史采集、查體及前庭功能評(píng)價(jià)為核；心的眩暈定位診斷框架，使得眩暈的診斷更為準(zhǔn)確。尤其近3年來(lái)在眩暈查體，包括眼部、頭部及姿勢(shì)步態(tài)等方面的進(jìn)展，使得眩暈的診治工作更為科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化及規(guī)范化，然而，國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)師在眩暈的診斷框架及流程這方面還知之甚少。

    上述問(wèn)題可能是造成眩暈誤診率較高的原因之一。將很多眩暈患者[諸如良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）]常常誤診為椎-基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar ischemia，VBI）、頸椎病及腦梗死等，不僅嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且造成病情延誤。如何在繁忙的醫(yī)療工作中，能夠使神經(jīng)科醫(yī)師快速掌握眩暈的診治思路及框架，識(shí)別惡性眩暈，診治良性眩暈，對(duì)于提高眩暈的診斷水平具有重要的意義。

    二、頭暈/眩暈概念的理解

    對(duì)癥狀的定義，在臨床、研究及國(guó)際專(zhuān)業(yè)交流時(shí)非常重要。長(zhǎng)期以來(lái)，用于描述頭暈和眩暈這些核心性前庭癥狀的術(shù)語(yǔ)即使在英語(yǔ)為官方語(yǔ)言的國(guó)家其實(shí)一直都是一個(gè)很有爭(zhēng)議的話題。

    在國(guó)內(nèi)，我們大多數(shù)臨床醫(yī)師一提起“頭暈/眩暈”，就理解為頭暈=頭昏沉感=dizziness=內(nèi)科病變多見(jiàn)，眩暈=旋轉(zhuǎn)感=vertigo=前庭系統(tǒng)病變多見(jiàn)。這種理解其實(shí)存在很大的片面性：①忽略了同一種疾病可以同時(shí)、先后存在頭暈/眩暈等癥狀；②忽略了頭暈/眩暈癥狀可以廣泛發(fā)生于內(nèi)科、神經(jīng)科及心理科等學(xué)科疾病中；③不恰當(dāng)?shù)貙⒅形牡念^暈眩暈的含義用英文dizziness及vertigo進(jìn)行了對(duì)應(yīng)表達(dá)，歪曲了英文dizziness及vertigo的本意表達(dá)；④應(yīng)用眩暈概念狹義地表達(dá)了前庭多樣的臨床癥狀。這樣對(duì)頭暈眩暈概念的理解，極易導(dǎo)致醫(yī)師在診治眩暈患者時(shí)，思路變窄、鑒別診斷能力下降。

    早在20世紀(jì)70年代，美國(guó)的Drachman和Har將患者的頭暈（dizziness）作為癥狀總稱(chēng)，包括4類(lèi)亞型：①眩暈[vertigo（illusion of spinning or motion）]，一種自身或外界環(huán)境的旋轉(zhuǎn)感覺(jué)，提示前庭源性疾患；②暈厥[presyncope （feeling of impending faint）]，一種暈厥前或即將暈厥時(shí)的感覺(jué)，提示心血管源性疾患；③失衡[disequilibrium （loss of balance or equilibrium when walking）]，一種無(wú)法保持平衡的感覺(jué)，提示神經(jīng)源疾患；④頭昏或非特異性頭暈[non-specific dizziness （light headedness，wooziness，giddiness，etc.）]，一種比較含糊、難于描述的頭昏或頭暈的感覺(jué)，提示精神源性或代謝性疾患。這篇論文此后被大量引用，至今仍廣泛地影響著各國(guó)的臨床實(shí)踐。這種臨床分類(lèi)之所以在臨床中仍然能夠被廣泛應(yīng)用，主要是因?yàn)檫@4類(lèi)主訴的確可以為臨床醫(yī)師提供傾向性的診斷思路，提供權(quán)重診斷方向。

    在2006年瑞典烏普薩拉舉行的第24屆巴拉尼協(xié)會(huì)（Barnay Society）會(huì)議上，大會(huì)發(fā)出了建立前庭疾患分類(lèi)的倡議。2008年國(guó)際耳神經(jīng)協(xié)會(huì)的專(zhuān)家、西班牙耳鼻喉科協(xié)會(huì)和美國(guó)耳鼻咽喉和頭頸外科學(xué)會(huì)（The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，AAO-HNS）的成員也一起加入了巴拉尼協(xié)會(huì)分類(lèi)委員會(huì)，共同細(xì)化、完成了前庭癥狀的分類(lèi)。在這次討論中，明確了不再應(yīng)用美國(guó)的Drachman、Har的美式用法，不再把頭暈（dizziness）作為一個(gè)總稱(chēng)，不再將眩暈（vertigo）作為其中一部分，這樣的選擇也被認(rèn)為在未來(lái)翻譯中的語(yǔ)言學(xué)方面更具兼容性。將頭暈和眩暈單獨(dú)定義這種情況當(dāng)時(shí)在歐洲較為普遍，現(xiàn)在看來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)師把頭暈/眩暈分別定義和歐洲分類(lèi)頗為類(lèi)似。然而，這次討論最大的亮點(diǎn)在于針對(duì)前庭癥狀的分類(lèi)更為細(xì)膩，癥狀分類(lèi)如下：①眩暈（vertigo），為一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，包括自發(fā)性眩暈[內(nèi)在-外在眩暈，包括旋轉(zhuǎn)感（多與半規(guī)管有關(guān)）、線樣動(dòng)感及傾倒感（多與耳石器有關(guān)）]和誘發(fā)性眩暈（位置/頭動(dòng)/直立/視覺(jué)/聲音/Valsalva動(dòng)作等）；②頭暈（dizziness），為一種空間定向能力受損或障礙的感覺(jué)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺(jué)。包括自發(fā)性頭暈和誘發(fā)性頭暈（位置/頭動(dòng)/直立/視覺(jué)/聲音/Valsalva動(dòng)作等）；③前庭-視覺(jué)癥狀（vestibulo-visual），為前庭病變或視覺(jué)與前庭系統(tǒng)相互作用所引起的視覺(jué)癥狀。包括外在眩暈/視振蕩/視滯后/視傾斜/運(yùn)動(dòng)性視模糊；④姿勢(shì)性癥狀（postural），為維持姿勢(shì)穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀。包括不穩(wěn)/方向性?xún)A倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒。雖然該討論強(qiáng)調(diào)這些癥狀沒(méi)有特異的定位含義及與前庭病理生理相關(guān)，但是我們還是可以看出，這些癥狀還是基于前庭-眼動(dòng)通路（vestibulo-ocularreflex，VOR）及前庭-脊髓通路（vestibulo-spinalreflex，VSR）受損而相應(yīng)產(chǎn)生的?？梢钥闯?，對(duì)于前庭相關(guān)癥狀的細(xì)化將有助于我們更為真實(shí)、準(zhǔn)確地獲得前庭受損的證據(jù)。

    值得提出的是，由于患者主訴的不穩(wěn)定性即臨床的復(fù)雜性，過(guò)分依靠癥狀的性質(zhì)來(lái)診斷病因誤差較大，常導(dǎo)致誤診的概率較高。這就要求醫(yī)師除了細(xì)化患者的頭暈/眩暈的主訴之外，一定要充分結(jié)合患者的其他病史、相關(guān)床邊檢查及必要的輔助檢查，診斷才可能更為準(zhǔn)確。

    三、病因?qū)W問(wèn)題

    病因?qū)W研究表明，大多數(shù)的眩暈發(fā)生與外周前庭受損有關(guān)，包括BPPV、梅尼埃病、單側(cè)周?chē)巴ゲ∽兊?。與中樞有關(guān)眩暈包括前庭性偏頭痛、腦干及小腦梗死和顱內(nèi)出血等。國(guó)內(nèi)外眩暈的流行病學(xué)大多數(shù)集中在群體流行病學(xué)研究，相關(guān)眩暈病因?qū)W的研究較少，且數(shù)據(jù)存在很大偏倚，可能與研究者缺乏眩暈相關(guān)的多學(xué)科診斷知識(shí)有關(guān)。

    2011年Geser等通過(guò)對(duì)瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院的眩暈&平衡疾病多學(xué)科會(huì)診中心確診的951例頭暈/眩暈患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)師與多學(xué)科會(huì)診中心專(zhuān)家的眩暈診斷水平差異巨大（圖1），這種差異其實(shí)和我國(guó)目前的診治現(xiàn)況頗為類(lèi)似。該研究亦表明，周?chē)巴ゲ∽兌嘁?jiàn)，約占60%，其中BPPV是最為常見(jiàn)的眩暈類(lèi)型。從這組數(shù)據(jù)還可以看出，中樞性眩暈諸如后循環(huán)梗死發(fā)生雖少，約占20%，但風(fēng)險(xiǎn)大，需要臨床醫(yī)師及時(shí)地進(jìn)行識(shí)別、處理，未明確診斷的頭暈/眩暈（主要為孤立性頭暈/眩暈）的診斷對(duì)于醫(yī)師的確具有很大的挑戰(zhàn)性。