非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多發(fā)生于中青年，對這些中青年患者，應(yīng)采取一切可能的方法阻止股骨頭病變發(fā)展，防止股骨頭塌陷，保存患者自身關(guān)節(jié)，延緩或避免人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。近年來，出現(xiàn)了大量的有關(guān)股骨頭壞死研究報(bào)道，股骨頭壞死的治療仍以手術(shù)為主。大量的研究結(jié)果并沒有達(dá)成股骨頭壞死治療方法的統(tǒng)一，相反，由于治療方法與技術(shù)的多樣性，有關(guān)股骨頭壞死治療從方法到療效判斷均存在較大爭議。非手術(shù)治療在股骨頭壞死仍有其地位。本文簡要介紹股骨頭壞死的非手術(shù)方法治療。

    一、限制性負(fù)重

    股骨頭壞死致股骨頭內(nèi)骨力學(xué)強(qiáng)度下降。減少患髖負(fù)重可能會在骨壞死修復(fù)期避免股骨頭塌陷。有關(guān)股骨頭壞死的自然史研究顯示，股骨頭壞死有自行修復(fù)的可能。小面積的骨壞死有更好的預(yù)后，無癥狀病變期更長。Garino等采用此方法治療的22例內(nèi)側(cè)型股骨頭壞死患者中，僅有2例發(fā)生股骨頭塌陷（9%），但限制性負(fù)重只有小面積壞死的臨床療效滿意，大部分壞死面積大的病例仍需要行保頭治療或關(guān)節(jié)置換治療。因而，以單純限制性負(fù)重為主的股骨頭壞死保頭治療方案難以獲得滿意療效。對于病變位于股骨頭內(nèi)側(cè)及面積較小 （<15%）的股骨頭壞死可考慮此方法。雖然不能單純依靠限制負(fù)重來治愈股骨頭壞死，但作為一種輔助手段結(jié)合其他治療方法應(yīng)用時(shí)也是必要的。

    二、藥物治療

    脂肪栓塞、脂肪細(xì)胞增生肥大、靜脈血栓形成、骨內(nèi)壓增高、成骨能力減弱及破骨增強(qiáng)被認(rèn)為是股骨頭壞死發(fā)生發(fā)展的因素。基于這些認(rèn)識，降脂藥、抗凝藥、血管擴(kuò)張藥及二磷酸鹽被應(yīng)用于股骨頭壞死治療。對什么時(shí)候開始應(yīng)用、應(yīng)用多久、應(yīng)用劑量多大、是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合應(yīng)用等問題，目前仍缺乏系統(tǒng)性研究；不同類型、不同病變程度及不同病變范圍的股骨頭壞死該如何應(yīng)用不同地藥物治療，也無共同認(rèn)識。

    1. 降脂藥：洛伐他汀對糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的脂肪形成和股骨頭壞死有預(yù)防作用。骨髓基質(zhì)干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化被認(rèn)為是股骨頭壞死的原因之一，洛伐他汀的作用可能是阻止這種細(xì)胞轉(zhuǎn)化。他汀類藥物也能控制由抗磷脂抗體介導(dǎo)的血管內(nèi)皮的促炎和促凝特性。Pritchett觀察了284例需要激素治療的患者，在開始大劑量使用激素的同時(shí)即服用他汀類藥物（洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等），經(jīng)過平均8年的隨訪后，僅有3例患者（1%）發(fā)生骨壞死，提示他汀類藥物可以預(yù)防骨壞死的發(fā)生。

    2. 促蛋白合成類固醇-羥甲雄烷吡唑：用于治療有低纖溶和高脂蛋白血癥的股骨頭壞死患者，可以改善癥狀。Glueck等應(yīng)用羥甲雄烷吡唑處理5例特發(fā)性股骨頭壞死，其中4例有由高纖溶酶原激活物抑制因子（plasminogen activator inhibitor，PAI-Fx）所介導(dǎo)的低纖溶活性，1例有高水平的血脂蛋白（lipoprotein，Lp），以期通過使PAI-Fx和Lp正常化改善股骨頭壞死病情。在1年的隨訪期，所有患者股骨頭壞死癥狀得到緩解。應(yīng)用促蛋白合成類固醇——羥甲雄烷吡唑治療股骨頭壞死文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量極為有限，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)很少，利弊得失有待更多的臨床研究。

    3. 前列腺環(huán)素類藥物：為一種血管擴(kuò)張劑，用于早期股骨頭壞死和骨髓水腫綜合征，可以改善臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。Disch等應(yīng)用伊洛前列素治療17例股骨頭壞死，觀察患者的Harris髖關(guān)節(jié)評分、關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛程度及MRI檢測下的水腫程度等，在治療1年后，所有患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)指標(biāo)均得到明顯的改善。

    4. 抗凝藥：低分子肝素中依諾肝素用于治療有血友病性或低纖溶性早期股骨頭壞死，能夠阻止或延緩早期股骨頭壞死的進(jìn)展。在一個(gè)前瞻性的初步研究報(bào)告中，Glueck等應(yīng)用依諾肝素治療有血栓形成傾向和低纖溶活性的早期股骨頭壞死28例。在不低于108周的隨訪期，原發(fā)性股骨頭壞死25髖中的19髖（76%）股骨頭壞死病變沒有進(jìn)展，而未用該藥治療的歷史對照是股骨頭壞死的2年存活率約為20%。15髖繼發(fā)性股骨頭壞死中的12髖（80%）由FicatⅠ、Ⅱ期進(jìn)展到 FicatⅢ、Ⅳ期，作者認(rèn)為，依諾肝素能夠阻止原發(fā)性股骨頭壞死的病變進(jìn)展，減少髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率。

    5. 阿倫膦酸鹽：一種普遍用于治療骨質(zhì)疏松癥的藥物，應(yīng)用于股骨頭壞死的治療后，能夠減輕臨床癥狀，改善髖關(guān)節(jié)的活動功能和減少手術(shù)治療的可能。Lai等應(yīng)用阿倫膦酸鹽治療Steinberg Ⅱ期和Ⅲ期股骨頭壞死為期半年也取得了較好的臨床效果，并提示阿倫膦酸鹽可能有防止股骨頭塌陷和避免髖關(guān)節(jié)置換的作用。然而，理想的治療劑量和應(yīng)用期限有待確立，藥物的長期作用也有待評估。

    6. 中醫(yī)藥治療：是極具中國特色的股骨頭壞死治療方法。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨缺血壞死屬“骨蝕”范疇，因身體虛弱，寒勝其熱，邪氣入筋骨，久留而內(nèi)著所致。應(yīng)以活血化瘀，益氣通絡(luò)為治療原則。活血化瘀治療完全符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的發(fā)病機(jī)制，特別適合于早期壞死。但其現(xiàn)狀是既沒有規(guī)范的治療方法和方案，也沒有大家認(rèn)可的明確有效的藥物，且缺乏規(guī)范化的評估方法和指標(biāo)，所報(bào)道的治療結(jié)果相互間缺乏可比性。

    三、生物物理學(xué)方法

    1. 脈沖電磁場（pulsed electromagnetic fields，PEMFs）：有控制局部炎癥和促進(jìn)組織修復(fù)的作用。脈沖電磁場的短期作用在于可以使軟骨免于遭受炎癥的分解代謝。其長期作用可以促進(jìn)骨再生繼而防止小梁骨和軟骨下骨塌陷。脈沖電磁場刺激被應(yīng)用于治療股骨頭壞死，促進(jìn)了骨壞死區(qū)骨修復(fù)，阻止和延緩股骨頭壞死進(jìn)展。Massari等應(yīng)用PEMFs 結(jié)合髓心減壓及自體骨移植治療68例股骨頭壞死，其中SteinbergⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期各為28例、24例、11例和5例。每天予PEMFs治療8 h，持續(xù)6個(gè)月。平均隨訪5.8年，結(jié)果顯示，在SteinbergⅠ、Ⅱ期，81%的患者沒有疼痛和跛行，Steinberg Ⅲ期的成功率是70%，而SteinbergⅣ期在臨床和影像方面的成功率則分別為53%和27%。只有SteinbergⅢ期和Ⅳ期各1例患者接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    2. 體外震波治療（extracorporeal shock wave therapy， ESWT）：是通過治療儀產(chǎn)生的高能震波經(jīng)特殊介質(zhì)將壓力和能量集中在壞死的組織，造成組織微損傷、血腫，靶細(xì)胞產(chǎn)生活性自由基，聚集于骨軟組織，使缺血缺氧組織恢復(fù)血液供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)。表明ESWT明顯促進(jìn)了血管生成和骨重建。Wang等報(bào)道，ESWT應(yīng)用于早期股骨頭壞死后，比髓芯減壓結(jié)合骨移植有明顯的改善髖關(guān)節(jié)疼痛和功能的作用。ESWT儀的精確聚集使聚焦點(diǎn)較小，準(zhǔn)確將能量聚集于需要治療部位而不至于對鄰近組織器官造成損害。

    3. 高壓氧（hyperbaric oxygen）治療：是高壓環(huán)境下呼吸純氧以治療疾病。高壓氧能夠增加肺泡氧分壓、提高血氧張力、增加氧含量，能夠增強(qiáng)血氧彌散作用，繼而促進(jìn)血管新生、創(chuàng)傷修復(fù)和骨組織再生。高壓可使機(jī)體內(nèi)的栓塞氣泡因加壓而縮小以重新溶解于血液，且吸入高壓氧將中性氣體取代置換，因而，高壓氧是潛水減壓病和其他原因造成的機(jī)體栓塞性疾病所致骨壞死的有效治療方法。應(yīng)用于股骨頭壞死，高壓氧能夠改善骨組織的氧含量，減輕水腫，減小骨內(nèi)壓，改善骨循環(huán)。Reis等報(bào)道了應(yīng)用高壓氧治療12例SteinbergⅠ期股骨頭壞死結(jié)果，并與文獻(xiàn)報(bào)道中未經(jīng)高壓氧治療的相同范圍骨壞死的變化情況進(jìn)行對照研究，結(jié)果顯示，應(yīng)用高壓氧治療的病例中，有81%的病例MRI出現(xiàn)了近似正常的改變，而未經(jīng)高壓氧治療的是17%。

    總之，股骨頭壞死的非手術(shù)治療方法很多，取得保留關(guān)節(jié)治療成功的先決條件是早期準(zhǔn)確的診斷和科學(xué)的分期。如何使壞死的軟骨下骨修復(fù)，如何使軟骨下骨得到有效支撐，如何加快股骨頭內(nèi)骨修復(fù)的速度與質(zhì)量，是各種非手術(shù)治療需要解決的重點(diǎn)。對股骨頭壞死的合理治療是指應(yīng)針對病因，分期及年齡等綜合考慮制訂個(gè)體化治療方案。尋求有效方法，盡可能保留患者自身關(guān)節(jié)（joint-preserving procedure）有非常重要的社會和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。（股骨頭壞死的非手術(shù)方法治療 孫偉）