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瀕死心電圖的分型與臨床

2012-05-16 11:48 閱讀:11055 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 瀕死心電圖(Ag ECG)通常是指從嚴(yán)重的或致死的心律失常發(fā)展,為死亡心電圖(ECG)過程中短暫的過渡性ECG變化。隨著臨床ECG的普及和各種形式心電監(jiān)護的廣泛應(yīng)用,使得許多處于垂危狀態(tài)者的瀕死心電圖(Ag ECG)得以檢出。因其原發(fā)疾病和瀕死原因的不同,臨床

    瀕死心電圖(Ag ECG)通常是指從嚴(yán)重的或致死的心律失常發(fā)展,為死亡心電圖(ECG)過程中短暫的過渡性ECG變化。隨著臨床ECG的普及和各種形式心電監(jiān)護的廣泛應(yīng)用,使得許多處于垂危狀態(tài)者的瀕死心電圖(Ag ECG)得以檢出。因其原發(fā)疾病和瀕死原因的不同,臨床上瀕死心電圖(Ag ECG)改變不一。依據(jù)其心律失常的改變特征,可分為4型:即室性心動過速-心室顫動型、停搏型、阻滯型和混合型瀕死心電圖(Ag ECG)。現(xiàn)報告如下。

    1.資料與方法

    選擇2005年1月~2010年2月在我院心血管內(nèi)科診治的危重癥患者中診斷明確,臨床資料完整的20例。臨床均有不同程度的頭暈、黑曚、反復(fù)暈厥或抽搐、意識喪失等心腦缺血癥狀發(fā)作。經(jīng)急診12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查和/或連續(xù)心電監(jiān)護均有瀕死心電圖(Ag ECG)改變檢出。患者的臨床資料和ECG特征改變見表1。表1.20例患者臨床診斷、心電圖特征及轉(zhuǎn)歸(略)

    2.結(jié)果

    20例中均有不同類型的瀕死心電圖(Ag ECG)改變。其中以室性心動過速-心室顫動型和混合型最多見,發(fā)生率分別為40%和30%,死亡率為15%和5%。單純阻滯型和停搏型的發(fā)生率分別為20%和10%,死亡率分別為5%和0%。

    3.討論

    瀕死心電圖(Ag ECG)是生命垂危,瀕臨死亡者特征性心電改變,故有稱之為臨終ECG。一旦發(fā)生,臨床上如采取及時有效的救治措施,部分患者可轉(zhuǎn)危為安。反之,則出現(xiàn)等電位線的死亡ECG。隨著臨床ECG的普及和各種形式的心電監(jiān)測的廣泛應(yīng)用,使得瀕死心電圖(Ag ECG)檢出率大大增加。臨床依據(jù)ECG改變分為:
    ①室性心動過速-心室顫動型:多先有頻發(fā)多源性或多形性室性早搏,繼而出現(xiàn)室性心動過速、心室撲動或心室顫動;
    ②停搏型:多為原發(fā)性竇性停搏,繼以緩慢而不規(guī)則的房室交接性或室性逸搏及其心律,最終可出現(xiàn)全心停搏;
    ③阻滯型:多為完全性房室阻滯或竇房阻滯所致,隨著病情惡化致交接性節(jié)律點自律性喪失或室性節(jié)律點自律性降低,逐漸下移。致心室律緩慢不齊繼而心室停搏;
    ④混合型:此型是由上述三型中的任何兩種(或以上)類型不同形式的組合。如阻滯型合并室性心動過速-心室顫動型,停搏型合并室性心動過速-心室顫動型,阻滯型合并停搏型等。

    應(yīng)當(dāng)強調(diào):臨床上出現(xiàn)瀕死心電圖(Ag ECG)改變的原因不盡相同。其中一類可為各種急、慢性疾病引起全身衰竭導(dǎo)致生命的終了,或為高齡者“壽終正寢”時生命自然終止。此時,臨床上分型多無重要意義。另一類是由各種器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致嚴(yán)重的致死性心律失常所致。此時若能及時診斷、明確分型、治療得當(dāng),??墒够颊攉@救。不同類型瀕死心電圖(Ag ECG)可由不同病因所致,機制不同,臨床處理亦異。若能及時診斷分型,其重要意義在于臨床搶奪救治時機,可采取及時有效的救治措施。

    一旦發(fā)現(xiàn)瀕死心電圖(Ag ECG)改變應(yīng)爭分奪秒的進行搶救。在救治的同時,應(yīng)注意保持或建立有效的各類監(jiān)測。應(yīng)當(dāng)指出,心前區(qū)捶擊復(fù)律在臨床救治中的價值。當(dāng)條件不允許或來不及進行電復(fù)律及其他處治時,可及時使用。臨床表明:叩擊阿-斯綜合征者的胸壁能使其恢復(fù)心跳,而捶擊胸部也能終止室速、甚至心室顫動。通常認(rèn)為有效時間多在惡性心律失常發(fā)生的前1~2min。其優(yōu)勢在于快捷。如有效,立即可使患者生還。即使無效,也并不延誤其他治療。

    對于室性心動過速-心室顫動型者,一旦發(fā)現(xiàn),條件允許,應(yīng)及時進行電復(fù)律。常依據(jù)病情及誘因,選擇電復(fù)律的強度。臨床上可因室性心動過速-心室顫動的反復(fù)發(fā)作而多次重復(fù)使用。電復(fù)律可治療室性心動過速-心室顫動,但不能預(yù)防其發(fā)生,應(yīng)積極治療誘發(fā)室性心動過速-心室顫動的原因。如改善心肌缺血、缺氧,維持酸堿平衡,糾正代謝紊亂,選擇有效的抗心律失常藥物維持應(yīng)用,也是成功復(fù)律的重要所在。臨床上如有反復(fù)發(fā)作史,可考慮應(yīng)用植入性復(fù)律除顫器(ICD)。

    新近觀念認(rèn)為:電擊除顫時應(yīng)注意電擊除顫的強度,使之超過易損期上限則不會誘發(fā)室顫,使電擊反復(fù)發(fā)作惡性室性心律失常。上行為室性心動過速。中行為心室撲動時電復(fù)律中止發(fā)作。下行為室顫時復(fù)律成功。經(jīng)利多卡因、可達(dá)龍維持及綜合治療好轉(zhuǎn)出院。ECG診斷:室性心動過速-心室顫動型瀕死心電圖(Ag ECG)。

    上行為竇性心律、三度房室阻滯、緩慢的交接性逸搏心律、可見舒張期震蕩波(DOWS)。中行為心室顫動發(fā)作。下行為植入VVI起搏器后記錄,起搏器功能正常。ECG診段:混合型瀕死心電圖(Ag ECG)(阻滯型合并室性心動過速-心室顫動型)。

    DCG檢測為心房顫動。24h出現(xiàn)>2.0s長間歇計2795次。4行為連續(xù)記錄達(dá)17.632s長R-R間距,其中見低小規(guī)則的心房激動波,均未能下傳心室。ECG診斷:低頻率心房撲動、陣發(fā)性完全性房室阻滯、心室停搏。為阻滯型合并停搏型瀕死心電圖(Ag ECG)改變。經(jīng)植入VVI起搏器及藥物治療,癥狀消失。除顫治療成功。反之,發(fā)放的電擊除顫刺激可能誘發(fā)處于易損期的心室肌,而發(fā)生新的室顫。故臨床上反復(fù)電擊不能終止室顫,可嘗試提高電擊強度。有認(rèn)為電擊能量以200J-300J-360J遞增方式進行。2007國際心肺復(fù)蘇指南建議首次使用360J。

    對待停搏型和阻滯型瀕死心電圖(Ag ECG)者,可以選擇藥物治療,提高心律,改善心臟傳導(dǎo)功能。人工心臟起搏是臨床上有效的治療方法,可根據(jù)病情和條件選擇起搏的方式(如緊急胸壁起搏,體外臨時起搏或經(jīng)食管起搏等)。經(jīng)臨床綜合治療,待病情穩(wěn)定后,可結(jié)合臨床考慮是否選用永久性人工心臟起搏器。

    發(fā)生停搏型或阻滯型瀕死心電圖(Ag ECG)改變都可導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血。隨著心肌缺血、缺氧的加重,引起代謝紊亂,進而導(dǎo)致電功能紊亂,出現(xiàn)心肌電生理特性的異步狀態(tài)。除極不同步,復(fù)極離散度大,導(dǎo)致心室易損期延長,心室顫動閾值下降,致使心室顫動。這也是瀕死心電圖(Ag ECG)中混合型發(fā)生率較高的重要因素。積極有效的改善心肌缺血,糾正缺氧和代謝紊亂,是逆轉(zhuǎn)其改變的重要環(huán)節(jié)。

    臨床上及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的先兆,及時明確瀕死心電圖(Ag ECG)的類型,可有效指導(dǎo)臨床采取積極的搶救措施,是終止其發(fā)展為死亡ECG的重要關(guān)鍵。可大大提高搶救的成功率,在臨床上具有重要意義。


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