膽道造影（cholangiography）就是利用各種方法使造影劑進入膽道，使膽道能在X線片上清楚地顯示出來。膽道造影的方法很多，一般分為排泄性膽道造影和直接膽道造影兩大類。

    1 排泄性膽道造影

    排泄性膽道造影是運用口服或靜脈注射造影劑進行膽道造影攝片。常用的方法有經(jīng)口膽囊造影法、經(jīng)靜脈膽道造影法、經(jīng)口和靜脈聯(lián)合造影法。排泄性膽道造影利用造影劑為肝細胞攝取并排入膽道，適用于其他臟器功能正常，無并發(fā)癥的患者。在明顯肝功能異常和阻塞性黃疸時排泄性膽道造影不可使用。排泄性膽道造影現(xiàn)在已摒棄不用，不再多述。

    2 直接膽道造影

    直接膽道造影法是通過各種途徑把造影劑直接注入膽道，進行攝影，臨床上常采用的方法有：內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿膽道造影、術(shù)中膽道造影和經(jīng)T管膽道造影。

    2.1 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影

    內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）始于上世紀60年代，70年代逐漸在我國開展起來。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，其它無創(chuàng)性檢查如磁共振胰膽管成像（MRCP）對膽總管結(jié)石診斷的準確率已達到96.2%,MRI結(jié)合MRCP診斷肝門部膽管癌準確率達到95.6%，有文獻報道MRI對肝門區(qū)肝管癌診斷準確率可達100%，診斷性ERCP作為一項有創(chuàng)性檢查應(yīng)用有所減少，相反，在胰腺及膽道疾病的治療方面取得了巨大成就。ERCP和經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）一樣，在診斷的同時可根據(jù)病變情況進行治療，如：取材病理活檢、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）、支架內(nèi)引流等。

    ERCP作為一種微創(chuàng)、直觀的檢查方法，診斷膽道結(jié)石及良惡性梗阻已成為共識，在明確病因的同時可以進行取石治療、病理活檢等操作，特別是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病人，為進一步行腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造了條件。作為一項介入檢查，通過ERCP進行Oddi括約肌測壓是診斷Oddi括約肌功能障礙的金標準。褚衍六等對低位梗阻性黃疸影像學診斷研究表明：ERCP對低位梗阻性黃疸病例定位、定性診斷準確率均為100%，高于其它像學檢查。當然，ERCP對胰膽管其它病變亦有很高的診斷價值，文獻報道：CT是腹部損傷首選的檢查手段，但ERCP檢查膽道損傷比較直觀，并為手術(shù)提供依據(jù)。

    ERCP集診治于一體，ERCP+EST目前是一種安全、成熟的技術(shù)。EST適用于各種類型的膽總結(jié)石管結(jié)石，尤其是結(jié)石較?。ㄖ苯?jīng)小于1.0 cm）、結(jié)石數(shù)量少、位置較低的病例。對于膽管內(nèi)的較大、較硬結(jié)石，用網(wǎng)藍難以取出，在ERCP輔助下行膽道沖擊波碎石，收到了很好的效果，為ERCP下網(wǎng)藍取石失敗的結(jié)石提供了一項新的微創(chuàng)治療方法。對于原位肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷和評估，ERCP檢查是一種安全、行之有效的方法，明確診斷和治療術(shù)后膽管吻合口狹窄、膽道結(jié)石及吻合口漏。對于中晚期胰腺惡性腫瘤病人，通過ERCP可以診斷、取活檢標本和膽胰支架置入等，為失去手術(shù)機會的中晚期胰腺癌病人提供了新的診斷和治療方法。ERCP作為一種微創(chuàng)介入診療方法，創(chuàng)傷小、直觀、安全有效，診斷和治療膽胰管良惡性疾病有著獨特的優(yōu)勢，文獻稱：高齡并非治療性ERCP的禁忌證，治療性ERCP對80歲以上老年人膽胰疾病的診治創(chuàng)傷小，且有效及安全。在胰腺損傷的診斷和治療中，ERCP是診斷主胰管破壞程度最準確的檢查，通過ERCP行壺腹引流已被成功地用于治療創(chuàng)傷早期胰腺導管中斷，同時也用于胰腺假囊腫和胰瘺等治療。Prochazka V等報道：通過ERCP行囊腫胃吻合術(shù)，成功救治了一例全身狀況較差不宜手術(shù)治療的胰腺膿腫病人，為復雜性胰腺膿腫及假囊腫病人的治療帶來了希望。ERCP聯(lián)合其它檢查與診療措施也是目前研究的一個熱點：Koc Z, Ulusan S, Tokmak N利用ERCP結(jié)合超聲（US）診斷膽管吸蟲，并經(jīng)ERCP膽道取蟲成功；腹腔鏡輔助ERCP能安全、有效地診斷及治療胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽胰疾病，同時，它也可以診斷及治療胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后另一常見并發(fā)癥，即腹內(nèi)疝。

    2.2 經(jīng)皮肝穿膽道造影

    經(jīng)皮肝穿膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）應(yīng)用于梗阻性黃疸的診斷始于上世紀50年代，此后，發(fā)展了經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）， 使經(jīng)皮肝穿技術(shù)由單純梗阻性黃疸的診斷拓展到治療，經(jīng)皮肝穿技術(shù)有了一個劃時代的進步，發(fā)展迅速，在此基礎(chǔ)上，發(fā)展了膽道內(nèi)支架置入術(shù)。

    PTC單純診斷梗阻性黃疸已應(yīng)用不多，可行PTC下膽道鉗夾活檢，是一種膽道病理學診斷新途徑，目前經(jīng)皮肝穿技術(shù)主要傾向用于良惡性梗阻性黃疸的治療，有報道：ERCP聯(lián)合PTC介入技術(shù)的應(yīng)用，很大程度上改進了膽總管囊腫的診斷技術(shù)，為手術(shù)提供依據(jù)。PTC診斷胰膽管合流異常安全、可行，具有一定的特征性。惡性梗阻性黃疸多由原發(fā)性肝臟、膽道、胰頭腫瘤及其他轉(zhuǎn)移性腫瘤對肝、膽管的壓迫所致，手術(shù)切除腫瘤往往效果較差，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)和膽道內(nèi)支架置入術(shù)作為微創(chuàng)的治療方法，對晚期惡性腫瘤病人行姑息治療，有利于改善肝功能及全身狀況，延長存活時間等，已成為醫(yī)學界共識。目前大多數(shù)學者認為晚期惡性梗阻性黃疸姑息性治療應(yīng)首選金屬支架置入術(shù)。但綜合治療已成為腫瘤治療的趨勢，對于失去手術(shù)機會的惡性梗阻性黃疸患者，宜行經(jīng)皮肝穿膽道引流、膽道支架置**合放療、化療等。對于ERCP治療肝移植術(shù)后膽道梗阻失敗的病例，往往梗阻位置較高，應(yīng)用PTCD治療梗阻取得了很好的效果，彌補了ERCP不足。

    2.3 術(shù)中膽道造影

    術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography,IOC）目前廣泛應(yīng)用于膽道手術(shù)，技術(shù)較成熟，術(shù)中膽道造影能夠準確地了解膽管內(nèi)有無結(jié)石病變、結(jié)石部位、大小和數(shù)目，既可發(fā)現(xiàn)術(shù)前漏診的患者，指導膽總管切開取石，又可避免不必要的膽總管切開探查，減少創(chuàng)傷，增強術(shù)者信心，IOC亦可用于診斷胰膽管合流異常、膽總管囊腫、術(shù)中膽胰管損傷等，全面了解膽胰管結(jié)構(gòu)，為手術(shù)操作指明方向。膽道手術(shù)可分為腹腔鏡膽道手術(shù)和開腹膽道手術(shù)，IOC也隨之分為兩大類，具體方法較多，目前腹腔鏡膽道手術(shù)已成為主流，腹腔鏡膽道造影是診斷隱匿性膽總管結(jié)石的經(jīng)典方法，其可分為：使用Olsen膽管造影固定鉗插管造影、使用軟質(zhì)導管作為造影管直接插管造影和經(jīng)硬膜外穿刺針行膽道造影，有學者對以上三種腹腔鏡膽道造影方式進行對比研究：
    （1）使用Olsen膽管造影固定鉗插管造影，該法的操作對術(shù)者“個人經(jīng)驗”要求較高；造影鉗和Trocar的干擾，影響了造影效果；且Olsen膽管造影固定鉗價格昂貴、易損壞，影響了IOC的普及；
    （2）使用各種軟質(zhì)導管作為造影管直接插管造影，該法經(jīng)濟實惠，造影管 （輸尿管導管、硬膜外導管、靜脈輸液管等）易得到，但操作動作繁瑣，耗時費力；造影劑易于外溢，影響造影質(zhì)量；
    （3）采用硬膜外穿刺針作為造影管直接穿刺膽囊管行膽道造影，該法有較多優(yōu)點：操作簡單、省時、安全可靠；造影時成像質(zhì)量好。插管方式靈活，適用性強；取材方便、經(jīng)濟實惠。鑒于此，認為經(jīng)硬膜外穿刺針膽道造影更易在臨床上推廣應(yīng)用。
    開腹手術(shù)中，IOC除上述常規(guī)應(yīng)用外，也有報道用于小切口膽囊切除術(shù)，可明顯降低膽道殘留結(jié)石發(fā)生率；避免和及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷；減少中轉(zhuǎn)擴大切口以及陰性探查的機會。另有報道：在肝移植術(shù)中，術(shù)前行CT、MRCP和術(shù)中IOC檢查可顯示肝體積、肝血管和膽道系統(tǒng)，對供肝進行評估。

    2.4 經(jīng)T管膽道造影

    經(jīng)T管膽道造影（T-cholangiography,T-CG），是膽總管切開取石T管引流術(shù)后拔除T管前常規(guī)而又經(jīng)典的檢查方法，T-CG顯示殘留結(jié)石或可疑結(jié)石，可行膽道鏡或ERCP檢查，證實結(jié)石存在，可在膽道鏡或ERCP下網(wǎng)藍取石，取盡結(jié)石或無其它異常可拔除T管，目前對于造影劑過敏或其它原因不適合造影者可經(jīng)T管口行膽道鏡檢查，也可行MRCP檢查。

    一期逢合與T管引流國內(nèi)外也存在爭論，Gurusamy KS和Samraj K 曾隨機抽取324例開腹膽總管探查術(shù)病例，其中165例術(shù)后一期縫合，159例術(shù)后留置T管引流，對死亡率、再手術(shù)率、傷口感染率和住院天數(shù)進行對比析，其中死亡率、再手術(shù)率和傷口感染率對比無統(tǒng)計學意義，住院天數(shù)T管引流組高于一期縫合組，有統(tǒng)計學意義。在腹腔鏡手術(shù)中，Jameel M、Darmas B等研究表明：手術(shù)時間T管引流組高于一期縫合組，并發(fā)癥、住院時間無統(tǒng)計學意義，結(jié)果表明一期縫合已取代T管引流成為未來腹腔鏡膽總管探查的趨勢。但我們認為：行T管引流便于術(shù)后造影，經(jīng)濟實用，尤其在廣大基層醫(yī)院，沒有MRI和膽道鏡內(nèi)窺鏡等診斷設(shè)備，T-CG診斷術(shù)后殘留膽道結(jié)石這一技術(shù)值得推廣。

    3 展望

    幾種膽道造影方法及用途不同，同時也出現(xiàn)了很多改良方法，具體根據(jù)患者的需要而定。ERCP和PTC兼有診斷和治療的作用，目前主要偏向治療，均可應(yīng)用于病理活檢、支架置入術(shù)等。ERCP是一種比較直觀的檢查方法，臨床上主要用于膽總管下段和胰管疾病的診斷和治療。PTC目前主要用于膽總管良惡性梗阻的診斷和減黃治療，當梗阻位置較高時，可以彌補ERCP的不足。IOC可在術(shù)中明確診斷膽道良惡性病變，增強術(shù)者信心，減少結(jié)石殘留、膽道損傷等并發(fā)癥。T-CG拔管前常規(guī)造影檢查可減少殘留結(jié)石，經(jīng)濟實用，操作簡便，目前應(yīng)用普遍。上述幾種造影術(shù)亦可聯(lián)合應(yīng)用，相互彌補其不足點，在此基礎(chǔ)上，新概念、新方法、新用途不斷出現(xiàn)，值得進一步推廣應(yīng)用并使之完善，為膽道系統(tǒng)及胰腺疾病診斷和治療帶來新希望。