川崎病(kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,是一種病因未明的以全身血管炎為主要病理改變的疾病,1967年由日本學者川崎富作首先報道,故稱為“川崎病”,川崎?。↘D)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥日益受到重視。川崎?。↘D)好發(fā)于5歲以下的兒童,發(fā)病率逐年增加,如未經(jīng)治療約有15%~25%的患兒出現(xiàn)冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤,導致缺血性心臟病、心肌梗死及猝死等,在美國川崎病已經(jīng)超越風濕熱成為兒童期獲得性心臟病的首要原因,嚴重影響小兒的健康及生活質(zhì)量。川崎病(KD)診斷既往根據(jù)1984年日本川崎?。↘D)研究委員會修訂的診斷標準,近年由于不典型病例的增多,現(xiàn)全球已廣泛采用美國心臟病協(xié)會(AHA)制定的標準,而把部分實驗室檢查指標作為重要的參考,但由于川崎?。↘D)診斷缺乏特異指標及確定的檢測手段,早期表現(xiàn)往往達不到以上所制定的診斷標準,從而使早期診斷和不典型病例的確診存在較大的困難,使對冠狀動脈病變的防止延誤。加之不典型川崎?。↘D)的報道近年來達10%~20%,其冠脈病變發(fā)生率與典型病例無差異,故總結與探討川崎?。↘D)具有早期診斷價值的臨床和實驗室特點有重要意義?,F(xiàn)就近年來有關川崎病(KD)的臨床早期診斷的研究進展作一簡述。
一、川崎病(KD)臨床表現(xiàn)
川崎病的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征,其主要臨床特征有持續(xù)發(fā)熱、球結膜充血、唇及口腔病變、手足癥狀、皮膚表現(xiàn)及頸淋巴結腫大。川崎病(KD)最常見的早期表現(xiàn)是川崎病面容(眼球結膜充血、口腔黏膜改變、唇紅干裂),具有一定的特征性,對早期診斷有一定價值。早期62.8%患兒出現(xiàn)肛周潮紅脫皮,43.6%出現(xiàn)卡介苗接種瘢痕周圍紅暈、腫脹(卡瘢紅),至目前卡瘢反應尚未見于其他發(fā)熱性疾病,對川崎病(KD)的早期診斷特異性高,可作為早期診斷重要參考指標之一。
二、川崎病(KD)實驗室檢查
1.血常規(guī)
病程早期血白細胞總數(shù)(WBC)、中性粒細胞(N)、血小板(PLT)變化:WBC多為(20~30)×109/L,N占80%~90%;麥智廣等報道61例川崎病(KD)患者,發(fā)病至入院平均7.03d,PLT均值達370.5×109/L,并隨病程的延長呈上升趨勢,一旦出現(xiàn)這些變化,可提示早期診斷。彭明霞等研究結果表明,川崎病(KD)急性期PLT、PLT平均容積(MPV)明顯高于恢復期和對照組(P<0.05),PLT代謝產(chǎn)物TXB2、6-K-PGF1α的含量亦明顯高于恢復期和對照組(P<0.05)。歐陽浩澤等研究發(fā)現(xiàn),川崎病(KD)患兒PLT的升高,以第2、3周為最高,第4周開始下降;MPV、血小板分布寬度(PDW)于第1周最大,其后迅速變小,川崎?。↘D)急性期與恢復期PLT、MPV、PDW均有顯著差異,提示川崎?。↘D)隨著病情好轉及血管的修復,PLT、MPV、PDW逐漸恢復到正常水平;冠狀動脈改變的患兒急性期MPV及最高PLT較無冠狀動脈改變者明顯增高,急性期血小板活化狀態(tài)顯著高于恢復期。Nigrovic[7]的研究亦表明PLT顯著升高可以預測川崎病(KD)的發(fā)病情況。以上研究結果提示川崎?。↘D)患兒急性期血小板及代謝產(chǎn)物增多,對血栓、動脈瘤的形成及冠狀動脈的損害起重要作用。
2.C-反應蛋白(CRP)和血沉
血清CRP含量在川崎病(KD)早期明顯增加,在其診療中具有一定臨床指導意義,廣泛應用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷,在明確診斷時50%以上的病例CRP增高。CRP明顯增高及ESR顯著增快則反應血管炎癥較嚴重,易形成冠狀動脈損害(CAL),而川崎?。↘D)預后主要取決于是否有冠狀動脈并發(fā)癥極其嚴重程度。川崎病(KD)由于全身廣泛的血管炎為主的病理改變,可產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和免疫球蛋白,二者均可導致川崎病(KD)患兒的ESR顯著增快,其ESR峰值可作為預測冠狀動脈病變的重要指標之一,ESR峰值與冠狀動脈病變的發(fā)生率呈正比。有報道運用受試者工作特征(ROC)曲線分析T細胞亞群、PLT、ESR和CRP在川崎?。↘D)早期診斷中的價值,顯示T細胞亞群在川崎?。↘D)早期的變化不明顯,其診斷可靠性較低;而PLT、ESR和CRP分別在333.6×109/L、15.0mm/h、14.5mg/L時具有較好的診斷意義,ROC曲線下面積(AUC)分別為71.2%、89.1%、70.2%,能作為川崎病(KD)早期診斷的觀察指標。
3.腦鈉肽(BNP)和NT-proBNP
BNP為一種心臟內(nèi)分泌激素,主要由心室合成和分泌。BNP和NT-proBNP均來自于BNP前體,在釋放入血液前被水解酶分解成2個片段,其中N端的76個氨基酸殘基即為NT-proBNP。近來有研究認為川崎?。↘D)患兒急性期血漿BNP和NT-proBNP水平顯著升高,可協(xié)助診斷川崎?。↘D)。NT-proBNP相對于BNP能更好的協(xié)助診斷川崎病(KD),尤其是對于不完全川崎病(KD)早期診斷更具有意義。
三、川崎?。↘D)超聲心動圖
迄今,在判斷冠狀動脈有無損害的檢查方法中,按其敏感性依次為冠狀動脈造影、超聲心動圖及心電圖檢查。冠脈造影法是評價川崎病(KD)患者冠脈內(nèi)皮功能的金標準,但由于冠狀動脈造影為創(chuàng)傷性的檢查方法,而川崎病(KD)患者又多是嬰幼兒,故該方法難以在臨床上廣泛應用。超聲心動圖檢查是目前較為理想的無創(chuàng)性的檢查方法,可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈損害的早期病理變化即血管壁顯著水腫,由于管壁水腫,導致管腔內(nèi)徑相對窄小,部分超聲檢查可無冠脈擴張,僅表現(xiàn)為管壁增厚或回聲異常,因此在病程早期,盡管未出現(xiàn)冠脈擴張,但管壁厚度及回聲異常常提示冠脈損害,可作為早期診斷的依據(jù)。有報道冠脈損害最早在第4天出現(xiàn),大部分在病程10天內(nèi)出現(xiàn)。
李傳紅等報道,40例非典型川崎?。↘D)病的患者,冠脈擴張和內(nèi)膜改變最早在發(fā)病后5天超聲心動圖可作出明確診斷,26天之內(nèi)共檢出其中冠脈病變18例,占所有檢出病例的95%,表明超聲心動圖可在亞急性期(28天以內(nèi))對非典型川崎病(KD)并發(fā)的冠狀動脈病變做出準確判斷。所以對于懷疑川崎?。↘D)的患兒及時做心臟彩超檢查有助于早期診斷。川崎?。↘D)冠脈病變是川崎病(KD)診斷的核心問題,亦是不典型川崎?。↘D)的重要診斷依據(jù)。應早期動態(tài)進行超聲心動圖追蹤檢查,以減少漏診和誤診不典型川崎?。↘D)。
四、川崎?。↘D)心電圖檢查
超聲檢查僅能發(fā)現(xiàn)左、右冠狀動脈近端病變,但不能顯示其遠端病變,因而心電圖檢查可彌補其不足。甄宇峰等報道在川崎病發(fā)病早期,患兒多伴有心電圖異常改變,主要表現(xiàn)為非特異性ST-T改變、QRS低電壓、右束支傳導阻滯、Q-T間期延長、室性期前收縮、房室傳導阻滯等。這是因為川崎病往往出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎及傳導異常,從而出現(xiàn)不同的心電圖改變。心電圖異常可間接反應CAL,但單純近心端冠狀動脈擴張或動脈瘤形成并不影響冠狀血流量,無法解釋心電圖異常,而遠端小血管狹窄或閉塞導致心肌缺血可能才是心電圖異常原因。由于有冠狀動脈遠端病變者往往多伴近端病變。如早期出現(xiàn)心電圖異常,可能合并冠狀動脈近端病變。胡景偉等研究發(fā)現(xiàn),CAL組與冠脈正常(NCAL)組異常ECG檢出率并沒有差異,認為心電圖在診斷川崎?。↘D)并發(fā)CAL中的參考價值有限。
魯其樂等報道冠狀動脈損傷組和非損傷組川崎?。↘D)患兒急性期的QT間期離散度(QTd)值(53.23±15.07,31.41±16.46)比非川崎?。↘D)對照組均顯著延長;且川崎?。↘D)冠狀動脈損傷同急性期QTd值呈正相關(r=0.551,P<0.05),急性期川崎?。↘D)患兒冠狀動脈損傷組QTd值延長較非損傷組顯著,說明急性期川崎?。↘D)患兒冠脈損傷組和非損傷組心肌缺血程度存在一定的差異,損傷組心肌缺血程度比非損傷組嚴重,對川崎病(KD)早期診斷和判斷是否存在冠脈病變有重要意義。Ghelani等也發(fā)現(xiàn)印度川崎?。↘D)患兒中QTd值顯著延長。雖然心電圖對診斷冠狀動脈損害缺乏特異性,但由于川崎?。↘D)有冠狀動脈損害者心電圖改變早也較明顯,因此臨床應給予足夠重視。
五、雙源CT(DSCT)
冠狀動脈病變可發(fā)生在冠狀動脈開口處,也可見于遠端如前降支、回旋支,但遠端由于被肺所遮擋,超聲心動圖較難發(fā)現(xiàn)其病變,且對于動脈狹窄的檢出不敏感,容易漏診。DSCT是CT發(fā)展過程中出現(xiàn)的一項最新技術,作為無創(chuàng)檢查已經(jīng)受到關注,具有很高的分辨率,通過三維重塑處理后,圖像與心血管造影圖像很相似。郁怡等研究超聲心動圖與DSCT對10例川崎?。↘D)患兒的檢查結果發(fā)現(xiàn),超聲心動圖顯示所有患兒共有21個冠狀動脈瘤形成,DSCT共觀察到29個冠狀動脈瘤,其中8個較小的位于中遠段的冠狀動脈瘤超聲心動圖未能發(fā)現(xiàn)。
Chao等研究報道他們同時用超聲心動圖與DSCT檢查12例典型的川崎病(KD)患兒和4例不完全性川崎?。↘D)患兒,結果顯示:典型組中,共有7例兩種方法未檢出存在冠狀動脈病變,有4例同時被檢出存在冠狀動脈病變,另外1例DSCT檢出存在冠狀動脈病變,而超聲心動圖未能檢出;不完全性組中,有3例同時被檢出存在冠脈病變,1例患兒DSCT顯示在冠狀動脈中遠段存在冠狀動脈瘤,超聲心動圖亦不能檢出。DSCT與超聲心動圖檢出結果符合率較高,且DSCT比超聲心動圖檢查敏感度高,精確,具有診斷價值,可作為早期診斷的一種輔助檢查,與超聲心動圖互補。DSCT同時存在X線輻射的問題,在設定掃描參數(shù)時需要注意患兒的年齡、體質(zhì)量、胸圍、腹圍和掃描范圍等,盡可能減少不必要的X線輻射。
綜上所述,目前川崎病(KD)的診斷尚未有特異性指標,可根據(jù)各種臨床表現(xiàn)與早期陽性率較高的實驗室指標相結合,提出在發(fā)熱的基礎上出現(xiàn)已下情況可作為早期診斷川崎?。↘D)的依據(jù):①川崎病(KD)特征性面容;②患兒在≤3d內(nèi)出現(xiàn)的肛門、陰囊皮膚潮紅、糜爛;③≤3d出現(xiàn)卡介苗接種處發(fā)紅、硬結;④白細胞、PLT升高、血沉增快、C反應蛋白升高;⑤高度懷疑本病時,及早行心臟超聲檢查,或心電圖和CT三維重塑檢查等,以期提高早期診斷,減少誤診,達到早期治療、減少冠狀動脈病變等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
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