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局麻藥的毒性(2)

2012-03-16 13:05 閱讀:7719 來源:醫(yī)脈通 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 隨著對麻醉要求的不斷提高,局麻藥的毒性正日益引起麻醉醫(yī)師的關(guān)注。 一、 局麻藥的毒性反應(yīng) (一)全身毒性反應(yīng) 30年來,局麻藥的全身毒性反應(yīng)從0.2%降到0.01%,周圍神經(jīng)阻滯全身毒性反應(yīng)發(fā)生率最高為7.5/10,000,最低為1.9/1,000。 1. 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反

    (2)心臟毒性研究

    從鼠和兔的離體心臟以及豚鼠心肌電生理研究可看出,與布比卡因相比,羅哌卡因?qū)π穆?、心肌收縮強(qiáng)度、房室傳導(dǎo)抑制較弱,較少引起室性心律失常,且對出現(xiàn)毒性的離體心臟電起搏成功率高,布比卡因、羅哌卡因和利多卡因引起苯巴比妥麻醉豬心臟抑制的比率為4:3:1。心肌電生理毒性的三藥之比為布比卡因:羅哌卡因:利多卡因=15:6.7:l。心肌單次收縮彈性研究表明局麻藥克分子心肌抑制效能布比卡因:左旋布比:羅哌卡因=2.1:2.2:1。用羅哌卡因和布比卡因的麻醉強(qiáng)度(布比卡因:利多卡因=1.3:1)校正后,兩藥的毒性比為1.7:1,即羅哌卡因致心律失常強(qiáng)度約為布比卡因的一半。心衰復(fù)蘇后,血漿未結(jié)合濃度布比卡因?yàn)?.7μg/ml,左旋布比卡因?yàn)?.4μg/ml,羅哌卡因?yàn)?9.8μg/ml。狗實(shí)驗(yàn)靜注局麻藥致心衰,采用相同的復(fù)蘇規(guī)程,不成功的復(fù)蘇率布比卡因?yàn)?0%,左旋布比卡因?yàn)?0%,而羅哌卡因則為10%。人體研究中,羅哌卡因組QRS間期延長較短,且心動(dòng)超聲圖示羅哌卡因?qū)π呐K抑制作用較布比卡因小,有6例關(guān)于羅哌卡因(75-200mg)意外進(jìn)入循環(huán)的報(bào)道,2例出現(xiàn)驚厥,但沒有出現(xiàn)心肌毒性。QTC延長是室顫先兆,左旋布比卡因和布比卡因?qū)TC的影響無差外,個(gè)別病人用75mg布比卡因延長較左旋布比卡因QTC延長明顯。

    (3)心肌毒性發(fā)生機(jī)理

    鈉離子通道含一大α亞單位和1~2個(gè)較小β亞單位,α亞單位具有4種同源異構(gòu)體,即Domain 1~4,每個(gè)Domain中又含6個(gè)Segment。局麻藥所抑制的心肌門壓鈉快通道,主要結(jié)合部位在α亞單位Domain 1,4的Segments 6區(qū)。鈉離子狀態(tài)有靜息、開放和失活狀態(tài)。在動(dòng)作電位發(fā)生過程中,鈉離子通道短暫開放,細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞膜去極化,鈉通道失活,鈉離子流停止,鈉通道恢復(fù)到靜息狀態(tài)。對于電壓門控通道的影響均可改變神經(jīng)細(xì)胞的興奮和傳導(dǎo)??缒る娢豢芍苯佑绊戔c通道的構(gòu)像,從而影響其與局麻藥的親和力。局麻藥對鈉電流的抑制增強(qiáng)了重復(fù)性去極化,這種現(xiàn)象稱為“使用依賴性”阻滯,主要是由于開放和失活的通道對局麻藥的親和力比靜息狀態(tài)高而導(dǎo)致重復(fù)去極化,增加了局麻藥遇到開放和失活通道的可能性。布比卡因?qū)︹c通道的結(jié)合最強(qiáng),布比卡因?qū)︹c離子通道的阻滯呈“快進(jìn)-慢出”方式,與通道失活狀態(tài)的結(jié)合迅速持久,影響鈉通道的恢復(fù),羅哌卡因?qū)Υ送ǖ赖慕Y(jié)合作用相對較弱,解離較迅速。兩藥對心肌鉀離子通道(kp2)和鼠心肌L型鈣離子通道均有不同程度的抑制作用,羅哌卡因的抑制強(qiáng)度均較布比卡因弱。心肌毒性也可能與干擾心臟線粒體的能量代謝,進(jìn)而抑制心臟功能致循環(huán)衰竭有關(guān)。兩藥均可使鼠心臟線粒體中氧化與磷酸化脫偶聯(lián),相等的濃度下(3μmol/L)布比卡因可完全抑制ATP的合成,而羅哌卡因只抑制40%。大分子布比卡因心肌毒性大,抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的合成。

    總之,羅哌卡因毒性與布比卡因相比:

    ①動(dòng)物和人體對羅哌卡因的耐受性較好,出現(xiàn)室顫、竇緩的機(jī)會(huì)少。

    ②羅哌卡因過量引起的心搏驟停藥物和起搏復(fù)蘇效果較好。

    ③羅哌卡因不增加妊娠動(dòng)物的心肌毒性。

    (二)局麻藥的局部神經(jīng)毒性

     永久性神經(jīng)損害發(fā)生率為0.02-0.07%,部位麻醉后的疼痛和麻木應(yīng)引起重視。

    高濃度的利多卡因(5%)進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后會(huì)引起一過性神經(jīng)癥狀或持續(xù)性鞍區(qū)感覺缺失。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 5%利多卡因會(huì)引起動(dòng)物離體神經(jīng)傳導(dǎo)的永久性中斷。局部麻醉或區(qū)域阻滯后的神經(jīng)損傷也可能是其他原因造成的,如穿刺針或?qū)Ч艿恼`傷,手術(shù)因素或病人體位擺放不當(dāng)?shù)?。最近有研究?bào)道布比卡因長期使用可引起局部神經(jīng)細(xì)胞凋亡。暫時(shí)性神經(jīng)癥狀 (TNS):2.5%利多卡因100mg脊麻后,44/120例(27%),7/30例(37%),臨床上不再主張利多卡因用于脊麻。而羅哌卡因脊麻僅個(gè)案報(bào)道TNS(1/120例)。

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