一、移動(dòng)醫(yī)療的概念

  隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，人們壽命大幅延長(zhǎng)，繼而帶來醫(yī)療費(fèi)用增加、人口老齡化和慢性疾病發(fā)病率增加等新的健康問題，這對(duì)世界各國(guó)醫(yī)療資源分配、醫(yī)保費(fèi)用利用和醫(yī)療服務(wù)的提供帶來了巨大的挑戰(zhàn)。移動(dòng)醫(yī)療（mobile health）作為當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)***與信息技術(shù)***而產(chǎn)生的全新醫(yī)療健康模式，其具有便捷性、快速性和可推廣性等特點(diǎn)，在醫(yī)療健康領(lǐng)域得到越來越廣泛的應(yīng)用。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)（Health care Information and Management Systems Society，HIMSS）將移動(dòng)醫(yī)療定義為：通過使用移動(dòng)通信技術(shù)，如掌上電腦、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信來提供醫(yī)療服務(wù)和信息，具體到移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域則以基于安卓（android）和蘋果操作系統(tǒng)（iphone operation system，iOS）等移動(dòng)終端系統(tǒng)的醫(yī)療健康類應(yīng)用程序（application，APP）的應(yīng)用為主。通過移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，一方面可以不受時(shí)間和地點(diǎn)限制對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)健康監(jiān)測(cè)、快速疾病診斷、識(shí)別行為變化等，便于衛(wèi)生保健人員對(duì)病情變化及時(shí)干預(yù)；另一方面可促進(jìn)疾病早期發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)和康復(fù)，從而使醫(yī)療資源得到更有效管理，醫(yī)療費(fèi)用得到更有效的利用。

  二、移動(dòng)醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用方向

  隨著美國(guó)個(gè)人健康管理移動(dòng)醫(yī)療公司W(wǎng)ellDoc研發(fā)的糖尿病管理平臺(tái)獲FDA批準(zhǔn)，其成為可幫助醫(yī)生優(yōu)化開具處方的手機(jī)應(yīng)用，各國(guó)研究機(jī)構(gòu)逐漸將重點(diǎn)聚焦于與精神疾病相關(guān)的移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)。移動(dòng)設(shè)備提供精神健康服務(wù)的形式多種多樣，例如幫助患者或照料者接聽或撥打電話，收發(fā)健康提醒短消息，登錄像關(guān)網(wǎng)站，提供臨床決策支持，捕捉和傳送數(shù)據(jù)以及使用健康類應(yīng)用程序APP。目前在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的APP研究應(yīng)用主要包括以下：

  1.慢性精神疾病管理類APP：MeTavish等以認(rèn)知行為和自我決定理論為基礎(chǔ)，開發(fā)了一套慢性酒依賴患者自我管理APP軟件，該軟件包含數(shù)碼語音服務(wù)、短消息收發(fā)、網(wǎng)絡(luò)訪問、聲音識(shí)別和錄像功能，通過獲得健康知識(shí)、信息提醒、互動(dòng)交流、專家提問、計(jì)劃執(zhí)行等使患者增強(qiáng)自信和自控力，80％以上的患者在隨訪16周仍高效使用該平臺(tái)，且合并有藥物依賴的患者使用率更高。Wenze等也通過定期癥狀評(píng)估、給予治療方案建議等方式加強(qiáng)雙相障礙患者的治療依從性。Ben—Zeev等同時(shí)采用3種APP對(duì)精神分裂癥患者給予癥狀管理、情緒調(diào)節(jié)、提供藥物依從性、改善睡眠等方面的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者1個(gè)月內(nèi)使用天數(shù)為86.7％，近90％的患者認(rèn)為該干預(yù)具有較好地可接受性。

  2.疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及監(jiān)控類APP：Prociow和Crowe采用手機(jī)全球移動(dòng)定位（globalpositioning system，GPS）技術(shù)及藍(lán)牙設(shè)備進(jìn)行雙相障礙患者的個(gè)人環(huán)境監(jiān)測(cè)，通過采集患者的坐標(biāo)位置信號(hào)。計(jì)算其出現(xiàn)的高密度及低密度區(qū)域，從而監(jiān)測(cè)其行為改變是否受情緒影響，如抑郁發(fā)作期患者常足不出戶，而躁狂期患者社交外出明顯增多。Tung等也采用GPS技術(shù)評(píng)估阿爾茨海默病患者的生活空間變化以監(jiān)測(cè)其功能下降水平，結(jié)果顯示阿爾茨海默病患者的GPS導(dǎo)出面積、周長(zhǎng)、離家的平均距離均小于健康對(duì)照。該類APP通過對(duì)疾病的評(píng)估，很大程度上能幫助患者及時(shí)就醫(yī)治療，有利于患者解危和康復(fù)。

  3.測(cè)評(píng)類APP：癥狀測(cè)評(píng)APP，如情緒測(cè)評(píng)軟件能及時(shí)記錄患者每天的情緒狀態(tài)并繪制情緒曲線圖，也能夠以量表形式進(jìn)行癥狀自評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒。認(rèn)知測(cè)評(píng)APP，是傳統(tǒng)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)展的新方向，尤其對(duì)執(zhí)行功能的測(cè)評(píng)，如工作記憶、側(cè)抑制、任務(wù)轉(zhuǎn)換等測(cè)試，采用數(shù)字化、個(gè)體化認(rèn)知測(cè)評(píng)可以得到更加精準(zhǔn)的反應(yīng)時(shí)間，也可避免天花板、地板效應(yīng)，節(jié)省人力、物力。Brouillette等采用顏色。形狀測(cè)試APP評(píng)估老年人認(rèn)知加工速度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其與數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)均有顯著相關(guān)性，且復(fù)測(cè)信度達(dá)0.726。目前已推廣進(jìn)入市場(chǎng)的APP測(cè)評(píng)軟件中有與睡眠障礙相關(guān)的睡眠監(jiān)測(cè)，可用于監(jiān)測(cè)睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠波動(dòng)、噪音干擾等，還可以結(jié)合心律、血壓等多項(xiàng)指標(biāo)，綜合評(píng)估睡眠狀況，操作簡(jiǎn)便且可以每日監(jiān)測(cè)。另有研究通過手機(jī)監(jiān)測(cè)鼾聲強(qiáng)度量化呼吸暫停綜合征的嚴(yán)重程度。醫(yī)生通過測(cè)評(píng)類APP收集患者數(shù)據(jù)后與人群的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得患者疾病變化、康復(fù)進(jìn)展等重要信息，并有針對(duì)性地提供個(gè)性化醫(yī)療方案。

  4.治療干預(yù)類APP：心理治療中的認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）可以通過APP實(shí)現(xiàn)，例如問題解決療法可以通過每日在手機(jī)上設(shè)定目標(biāo)、選擇策略、評(píng)估實(shí)施可能性、執(zhí)行計(jì)劃、結(jié)果反饋等步驟來完成，適用于輕中度抑郁、焦慮及日常壓力應(yīng)對(duì)。Da966等曾研究以移動(dòng)設(shè)備為干預(yù)平臺(tái)的CBT和人際心理治療對(duì)社交焦慮患者的療效差別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法均有效，且CBT效果更佳。Shand等采用以CBT理論為基礎(chǔ)的APP對(duì)有**觀念的青少年進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)**觀念的頻度和強(qiáng)度減少，并且有效緩解患者的抑郁、焦慮和沖動(dòng)情緒。2013年Angucra等在Nature上報(bào)道了視頻游戲可以加強(qiáng)老年人認(rèn)知控制能力，這一研究團(tuán)隊(duì)目前正在開發(fā)基于認(rèn)知控制理論為基礎(chǔ)的APP訓(xùn)練游戲，并應(yīng)用于老年抑郁、注意缺陷障礙患者以觀察其訓(xùn)練效果。

  5.其他：信息類APP有針對(duì)患者精神心理衛(wèi)生醫(yī)學(xué)常識(shí)信息的推送，也有針對(duì)臨床醫(yī)生臨床信息及科研資訊的推送。如目前國(guó)內(nèi)流行的微信、醫(yī)脈通、丁香園等。另外，通過APP可以采集患者健康數(shù)據(jù)，完成電子病歷傳輸及通過APP進(jìn)行就診預(yù)約、服藥提醒等有助于精神護(hù)理工作的開展。

    三、移動(dòng)醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的意義

  1.增強(qiáng)心理健康意識(shí)：通過向大眾手機(jī)定期發(fā)送心理健康相關(guān)的短消息、新聞信息等，提高公眾對(duì)精神疾病的癥狀、治療、預(yù)防等知識(shí)的理解，教授大眾學(xué)會(huì)利用信息資源（如熱線電話、在線網(wǎng)站、應(yīng)用程序下載、精神衛(wèi)生救治中心等）及時(shí)尋求幫助。一些發(fā)達(dá)國(guó)家已將提升精神健康認(rèn)知力作為早期預(yù)防和干預(yù)的重要內(nèi)容實(shí)施。

  2.減少精神疾病病恥感：在我國(guó)，公眾仍然存在一定的精神疾病病恥感，許多患者及親屬因不愿或未曾及時(shí)就醫(yī)，而導(dǎo)致疾病治療的延誤或自傷、**的發(fā)生。采用移動(dòng)醫(yī)療，患者通過移動(dòng)設(shè)備個(gè)人用戶端登錄、咨詢、監(jiān)測(cè)及治療，有效減少病恥感及相關(guān)阻礙因素對(duì)患者就醫(yī)的影響。澳大利亞一項(xiàng)公眾調(diào)查顯示，76％的人愿意采用移動(dòng)手機(jī)進(jìn)行精神健康監(jiān)測(cè)和自我管理。Bush等采用“虛擬的希望盒子”APP對(duì)存在**觀念及壓力的患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)干預(yù)更佳有效且易于被接受，尤其適用于敏感且不愿接受面對(duì)面治療的患者。

  3.提高精神疾病患者治療依從性、減少?gòu)?fù)發(fā)：精神疾病患者治療依從性較差的問題一直困擾廣大醫(yī)生及家屬，使疾病的復(fù)發(fā)率較高。未來通過移動(dòng)管理平臺(tái)，可對(duì)患者病情變化及服藥情況實(shí)時(shí)追蹤并適時(shí)進(jìn)行信息提醒，使更多的患者能夠保持服藥依從性。未來的移動(dòng)平臺(tái)可以掃描藥物包裝的防偽射頻識(shí)別電子標(biāo)簽編碼，查找特定的藥物信息（如劑量、用法、警告等），監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和記錄服用情況，患者用藥信息可與醫(yī)生工作站直接聯(lián)網(wǎng)。

  4.提升基層醫(yī)療水平，解決邊遠(yuǎn)地區(qū)就醫(yī)問題：通過移動(dòng)技術(shù)，全科或基層醫(yī)生可在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下處理一些特殊或緊急情況（如精神疾病急性發(fā)作、**等），或者及時(shí)調(diào)動(dòng)有效資源進(jìn)行救治（如救護(hù)車、抗精神病藥等）。這對(duì)提高基層工作者對(duì)精神疾病的診斷和治療具有積極影響，尤其在農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)。APP結(jié)合視頻技術(shù)，將使遠(yuǎn)程診斷和治療變?yōu)榭赡?，視頻醫(yī)療可簡(jiǎn)化患者醫(yī)院就診、分診程序，減少排隊(duì)等候時(shí)間，適用于一對(duì)一的個(gè)體訪談，也可通過多方視頻進(jìn)行家庭治療，異地家庭成員均可納入。

    四、移動(dòng)醫(yī)療在精神衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的局限性

  盡管移動(dòng)技術(shù)的使用為精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開啟了一扇新的大門，但鑒于精神疾病尤其是重性精神障礙的特殊性，在實(shí)際臨床診療工作中應(yīng)避免違反《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律，同時(shí)也要積極解決如下問題：

  1.研究的應(yīng)用轉(zhuǎn)化：目前市場(chǎng)上較多心理健康類APP缺少研究基礎(chǔ)且與精神科結(jié)合較少，而實(shí)驗(yàn)室研究用APP又缺乏應(yīng)用轉(zhuǎn)化。Donker等通過檢索相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表文獻(xiàn)，有研究數(shù)據(jù)的精神衛(wèi)生類APP僅有2項(xiàng)可供公眾下載，不足市場(chǎng)全部APP的1％。因此，研究成果如何有效應(yīng)用于公眾及為臨床服務(wù)。有待進(jìn)一步解決。而目前我國(guó)雖有醫(yī)院已開展了移動(dòng)平臺(tái)掛號(hào)繳費(fèi)服務(wù)，或患者互動(dòng)健康專欄，但真正與科研、臨床相關(guān)的移動(dòng)醫(yī)療開展尚少。而精神醫(yī)學(xué)涉及生物一心理一社會(huì)三方面，是否僅通過簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)傳輸就能替代精神科醫(yī)生的系統(tǒng)評(píng)估、精神檢查，也是實(shí)際應(yīng)用中需要考慮的問題。

  2.醫(yī)療及信息安全：遠(yuǎn)程醫(yī)療目前缺乏完善的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，需保證傳輸信息的完整性、可靠性，維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全。無論哪種遠(yuǎn)程醫(yī)療都需精神及心理科專業(yè)醫(yī)師參與及設(shè)備支持，配套硬件能否跟上，醫(yī)務(wù)人員的軟件支持能否保證也需要考慮。移動(dòng)醫(yī)療中患者隱私及信息安全問題應(yīng)如何解決，是否有《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》等相關(guān)政策、法規(guī)保護(hù)，以及醫(yī)療責(zé)任如何鑒定更是所要面臨的難題。

  3.技術(shù)支持和收費(fèi)：移動(dòng)醫(yī)療項(xiàng)目開發(fā)需要多項(xiàng)資源支持移動(dòng)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，包括人力資源、技術(shù)開發(fā)、培訓(xùn)和評(píng)估，啟動(dòng)費(fèi)用以及昂貴的后期維護(hù)成本，從而導(dǎo)致該類項(xiàng)目研究和應(yīng)用在發(fā)達(dá)國(guó)家開展較多。而移動(dòng)設(shè)備面臨無線網(wǎng)絡(luò)信號(hào)不均勻、條碼識(shí)別率不高、待機(jī)時(shí)間短、大數(shù)據(jù)下載困難等問題，嚴(yán)重影響使用體驗(yàn)和工作效率。電力不足即是當(dāng)前個(gè)人用戶所面臨的簡(jiǎn)單而又棘手的問題之一，目前許多研究致力于如何有效給予電力支持，如動(dòng)能充電、太陽能電池板等。最后，醫(yī)生通過移動(dòng)醫(yī)療所提供的醫(yī)療服務(wù)如何收費(fèi)，醫(yī)保費(fèi)用如何支付也是制約移動(dòng)醫(yī)療順利開展的重要因素。