小編之前發(fā)布了BMJ:兒童哮喘的診斷和管理（上），今天是管理部分。

    兒童哮喘的管理

    近期英國一項(xiàng)成人和兒童哮喘相關(guān)死亡的報告強(qiáng)調(diào)，近一半死于哮喘的患者本可通過哮喘的基礎(chǔ)管理而生存（表3）。

    表3

    藥物治療

    國家和國際指南中已較好的總結(jié)了哮喘的基本管理步驟。所有指南均贊成哮喘預(yù)防止療的一線藥物應(yīng)是吸入糖皮質(zhì)激素。目前無證據(jù)支持聯(lián)合使用吸入藥物作為兒童一線治療。重要的是，最佳的補(bǔ)充治療提供有效響應(yīng)（BADGER）研究顯示，大多哮喘兒童對吸入性糖皮質(zhì)激素劑量反應(yīng)曲線的平臺期是200 ug/d 氟替卡松或相當(dāng)劑量的藥物，很少有兒童獲益于逐步增加至劑量500 ug/d.兒童最佳響應(yīng)是增加長效β2受體激動劑，一些兒童也對白三烯受體拮抗劑產(chǎn)生響應(yīng)。

    因此，我們推薦那些對200 ug/d 氟替卡松加任何其它治療無響應(yīng)的哮喘兒童，應(yīng)將其視為治療失敗進(jìn)行管理，而非逐漸增加藥物治療。

    不利的環(huán)境因素

    必須強(qiáng)調(diào)指出，香煙煙霧對哮喘預(yù)后不利。暴露于家庭磨具中也可能是有害的?？煽紤]對兒童進(jìn)行皮膚點(diǎn)**測試確定兒童對家養(yǎng)寵物的過敏性。過敏性人群是否會從避免接觸屋塵螨中獲益目前仍存爭議，并且應(yīng)該大多指南均未推薦。但對重度哮喘患者可考慮進(jìn)行多方面干預(yù)。

    合并癥

    兒童具有肥胖，鼻竇炎，食物過敏，呼吸功能失調(diào)和心理問題等合并癥可能加劇呼吸道癥狀。經(jīng)常發(fā)現(xiàn)胃食管反流，但治療不能影響哮喘預(yù)后。肥胖的鑒別較治療容易的多；肥胖可能導(dǎo)致呼吸困難，但與哮喘無關(guān)，從而對哮喘的診斷產(chǎn)生混淆。鼻竇炎的治療是否可改善下呼吸道炎癥，目前仍存爭議，但上呼吸道癥狀應(yīng)依賴于自身狀況進(jìn)行治療。食物過敏與重癥哮喘尤其相關(guān)。呼吸功能失調(diào)相當(dāng)重要，并且經(jīng)常被低估。其可能引起哮鳴音，并與感覺異常、喉嚨痛、聲音嘶啞相關(guān)。但不會發(fā)生于睡眠時。

    根據(jù)哮喘急性發(fā)作視頻，哮喘的診斷顯而易見；家長應(yīng)使用激動電話記錄數(shù)據(jù)。可疑病例的確診可由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行診斷并在運(yùn)動中進(jìn)行喉鏡檢查。

    26%死于哮喘的患者確認(rèn)有哮喘，并且以我們的經(jīng)驗(yàn)看來，這些在重癥哮喘兒童中常見。

    哮喘治療方案

    哮喘治療方案未充分利用被視為與不良預(yù)后相關(guān)。治療方案的目的是指導(dǎo)年輕人群和家長對哮喘維持治療，如何避免哮喘發(fā)作，癥狀惡化時如何處理（尤其是哮喘急性發(fā)作）。有多種標(biāo)準(zhǔn)方案可供使用，方案的選擇應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查和更新。長期來看，大多兒童不能每日兩次可靠地測量其呼吸峰流量。但對病毒性感冒或癥狀增加時的及時測量可促使改變治療方案和獲得醫(yī)療關(guān)注。

    目前的主要挑戰(zhàn)是，在不造成困擾的前提下，家庭能了解哮喘的嚴(yán)重性。可能會有用的語言包括“哮喘是一種可能會非常嚴(yán)重的疾病，但若進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾聿粫绊懩⒆拥纳?。但是，若忽視治療，您孩子的病情會加重并惡化，我們必須牢記這點(diǎn)。”

    定期隨訪

    如兒童時期所有疾病一樣，定期和針對性的隨訪非常關(guān)鍵。應(yīng)評估兒童基本健康狀況，包括身高和體重，免疫接種，尤其是抗流感能力。生長障礙可能與吸入性糖皮質(zhì)激素過度治療、哮喘控制不佳和意料之外的巧合診斷相關(guān)。應(yīng)評估哮喘的每日控制，短效β2受體激動劑的使用，以及兒童是否因哮喘入住急診。無論初始診斷哮喘的醫(yī)生如何杰出，都要考慮漏診或誤診的可能。

    總之，治療的依從性，包括吸入設(shè)備的充分性都應(yīng)進(jìn)行檢查。依從性的評估較困難，需仔細(xì)進(jìn)行（表4列出了一些可用的方法）。

    表4

    生物標(biāo)志物的作用

    對生物標(biāo)志物探索的增加促進(jìn)了哮喘的治療。目前尚無證據(jù)表明任何生物標(biāo)志物可用于兒童哮喘的管理。不同于成人，兒童中血液中嗜酸性粒細(xì)胞水平與氣道中嗜酸性粒細(xì)胞水平無較好相關(guān)性；隨時間進(jìn)程，呼出氣一氧化氮和氣道嗜酸性粒細(xì)胞也會無相關(guān)性。

    哮喘急性發(fā)作的管理

    哮喘發(fā)作可以是立即致命性的，可預(yù)測未來臨床過程和隨后的哮喘發(fā)作，也可能與正常氣道生長受損相關(guān)。

    英國證據(jù)指出，大多與哮喘發(fā)作相關(guān)的死亡是為接受專門護(hù)理的患者。初級保健醫(yī)生必須警惕監(jiān)測具有高風(fēng)險“輕度”哮喘患者（表5）和不定期入院的患者。

    哮喘治療失敗的管理

    廣義而言，治療失敗可導(dǎo)致日常癥狀持續(xù)或需口服糖皮質(zhì)激素治療的急性哮喘反復(fù)發(fā)作，或兩者兼具。將患者轉(zhuǎn)診至專科護(hù)理的指征主要依賴于治療醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)（表2）。

    表2

    持續(xù)性癥狀

    治療失敗的常見原因是誤診和治療依從性差，因此要檢查患者依從性和吸入設(shè)備（表4）。

    尤其重要的是要記住呼吸功能障礙的癥狀。

    急性哮喘發(fā)作

    急性哮喘發(fā)作一次后，需關(guān)注患者的反應(yīng)以判斷是否有可逆性問題引起的急性事件，以及對患者的管理是否正確。

    結(jié)合致敏性、過敏原的暴露和病毒感染可較好的預(yù)測哮喘發(fā)作，其中僅過敏原的暴露可調(diào)整。吸入糖皮質(zhì)激素可預(yù)防過敏性哮喘患者的急性發(fā)作。關(guān)注患者的依從性、優(yōu)化吸入糖皮質(zhì)激素計量和降低過敏原的暴露對哮喘兒童是至關(guān)重要的。較差的基線控制與哮喘發(fā)作風(fēng)險相關(guān)，必須降低此類風(fēng)險。

    需時刻關(guān)注兒童哮喘急性發(fā)作的管理，無論兒童是否入院。

    雖然不可能完全避免哮喘發(fā)作，但降低發(fā)作風(fēng)險和優(yōu)化哮喘管理可控制哮喘急性發(fā)作。

    間歇性病毒誘發(fā)性喘息的管理

    不論是否存在哮喘，青春期是疾病管理的困難時期。風(fēng)險行為包括嘗試吸煙、電子煙和濫用其它物品均較常見并影響哮喘的控制。青少年對疾病和癥狀的**，可能不愿進(jìn)行規(guī)律性治療。

    雖然缺乏兒科實(shí)踐管理的有效證據(jù)，聯(lián)合布**和福莫特羅較單獨(dú)使用β2受體激動劑更加安全。需要時間和耐心，以及適當(dāng)?shù)耐讌f(xié)以幫助兒童進(jìn)行自身哮喘的安全管理。