一、肝硬化簡介

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用引起的慢性、進行性、彌漫性肝病的終末階段，肝硬化是在肝細胞廣泛壞死基礎上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血液**遭到破壞。引起肝硬化的病因很多，也很復雜。目前尚沒有統(tǒng)一的分類方法，有按病因、病理、臨床分；也有病因結(jié)合病理進行分類的。

病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。

早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，隨著病變的逐漸緊張，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。

肝硬化治療應該是綜合性的，首先針對病因進行治療，如酒精性肝硬化患者必須戒酒，忌用對肝臟有損害的藥物。晚期主要針對并發(fā)癥治療。

二、肝硬化病因

引起肝硬化病因很多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。

①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，約占60％～80％，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來，急性或亞急性肝炎如有大量肝細胞壞死和肝纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不倚秃捅突蚨⌒透窝撞《镜闹丿B感染可加速發(fā)展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化；

②慢性酒精中毒：在我國約占15％，近年來有上升趨勢。長期大量飲酒(一般為每日攝入酒精80g達10年以上)，乙醇及其代謝產(chǎn)物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化.

③非酒精性脂肪性肝炎

④膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細胞，引起原發(fā)性膽汁性肝硬化或繼發(fā)性膽汁性肝硬化；

⑤肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長期淤血缺氧；

⑥遺傳代謝性疾?。合忍煨悦溉毕菁膊。率鼓承┪镔|(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆狀核變性(銅沉積)、血色病(鐵沉積)、a一抗胰蛋白酶缺乏癥等；

⑦工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?；長期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化；

⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?br />
⑨血吸蟲病：蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導致竇前性門靜脈高壓．但由于再生結(jié)節(jié)不明顯，故嚴格來說應稱為之為血吸蟲性肝纖維化；

⑩隱源性肝硬化：病因仍不明者約占5％～10％。

肝硬化病理解剖

在大體形態(tài)上，肝臟早期腫大、晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)。切面見肝正常結(jié)構(gòu)被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞。

在組織學上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉由再生肝細胞結(jié)節(jié)（或）及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈。假小葉內(nèi)肝細胞有不同程度變性甚至壞死。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而增寬，其中可見程度不等的炎癥細胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。

根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，1994年國際肝病信息小組將肝硬化分為3型:

①小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿、直徑小于3mm。

②大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小不等，一般平均大于3mm，最大結(jié)節(jié)直徑可達5cm以上。

③大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：肝內(nèi)同時存在大、小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。

肝硬化時其他器官亦可有相應病理改變。脾因長期充血而腫大，脾髓增生和大量結(jié)締組織形成。胃黏膜因淤血而見充血、水腫、靡爛，若見呈馬賽克或蛇皮樣改變時稱門脈高壓性胃病。睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮和退行性變。

三、肝硬化分類分型

根據(jù)病因,將肝硬化可分為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、心源性肝硬化和其他原因肝硬化。

根據(jù)病程，肝硬化常分為代償期和失代償期

　四、肝硬化問診與查體

　4.1 食欲減退

進展性肝病患者中十分明顯，有時伴惡心、嘔吐。

　4.2 乏力

早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴重乏力，常與肝病活動程度一致。

　4.3 腹脹

可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致

　4.4 腹痛

肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關

　4.5 腹瀉

常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關

　4.6 體重減輕

晚期患者伴腹水及水腫時會使體重減輕不明顯

4.7 出血傾向

凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫斑或出血點，女性常有月經(jīng)過多

　4.8 內(nèi)分泌失調(diào)

男性有性功能減退，男性**發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化患者的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。

4.9 慢病面容

患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛細血管擴張，口角炎等

　4.10 皮膚表現(xiàn)

蜘蛛痣，肝臟，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張

4.11 黃疸

提示病程已達到中期，隨著病變進展而加重

　4.12 發(fā)熱

1/3患者常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動及感染有關

4.13 肝臟腫大

早期腫大，晚期堅硬縮小。膽汁淤積和靜脈回流障礙引起的肝硬化晚期仍有肝大

4.14 脾腫大

一部分患者有脾腫大，常為中度，少數(shù)為重度

　五、肝硬化輔助檢查

　5.1優(yōu)先檢查

　5.1.1 血常規(guī)

結(jié)果
初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時白細胞升高，但因合并脾功能亢進，需要與自身過去白細胞水平相比較。脾功能亢進時白細胞、紅細胞和血小板計數(shù)減少。

5.1.2 尿常規(guī)

結(jié)果
一般正常，有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，井有尿膽原增加

　5.1.3 糞常規(guī)

結(jié)果
消化道出血時出現(xiàn)肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗陽性

5.1.4 肝功能試驗

結(jié)果
代償期大多正常或僅有輕度的酶學異常，失代償期發(fā)生普遍的異常，且其異常程度往往與肝臟的儲備功能減退程度相關。

　1.血清酶學

轉(zhuǎn)氨酶一般為輕至中度升高，以ALT升高較明顯，肝細胞嚴重壞死時則AST升高更明顯。GGT及ALP也可有輕至中度升高。

　2.蛋白代謝

血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白電泳顯示以y-球蛋白增加為主。

3.凝血酶原時間

不同程度延長，且不能為注射維生素K糾正。

4.膽紅素代謝

肝儲備功能明顯下降時出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，仍以結(jié)合膽紅素升高為主。
5.其他①反應肝纖維化的血清學指標:包括Ⅲ型前膠原氨基末端膚（PⅢP）、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸、層帖連蛋白等，上述指標升高及其程度可反應肝纖維化存在及其程度，但要注意這些指標會受肝臟炎癥、壞死等因素影響。
②失代償期可見總膽固醇特別是膽固醇酯下降。
③定量肝功能試驗：包括吲哚菁綠（ICG）清除試驗、利多卡-因代謝產(chǎn)物（MEGX）生成試驗，可定量評價肝儲備功能，主要用于對手術風險的評估。

　5.1.5 血清免癥學檢查

意義
1.乙、丙、丁病毒性肝炎血清標記物有助于分析肝硬化病因
2.甲胎蛋白（AFP）明顯升高提示合并原發(fā)性肝細胞癌。但注意肝細胞嚴重壞死時AFP亦可升高，但往往伴有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，且隨轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。
3.血清自身抗體測定自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應的自身抗體

　5.1.6 X線檢查

結(jié)果
食管靜脈曲張時行食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蟲丘蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時胃腸鋇餐可見菊花瓣樣充盈缺損。

　5.1.7 內(nèi)鏡檢查

意義
可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對其出血的風險性進行評估

　5.1.8 肝穿刺活組織檢查

意義
具確診價值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者。

　5.1.9 腹水檢查

檢查描述
新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者應做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹水培養(yǎng)應在床邊進行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

結(jié)果
無合并SBP的肝硬化腹水為漏出液性質(zhì)，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）>11g/L;合并SBP時則為滲出準或中間型，腹水白細胞及PMN增高、細菌培養(yǎng)陽性。腹水呈血性應高度懷疑癌變，細胞學檢查有助診斷。

5.1.10 門靜脈壓力測定

檢查描述
經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反應門靜脈壓力

結(jié)果
正常多小于5rnrnHg，大于10rnrnHg則為門脈高壓癥。

　5.2可選檢測

　5.2.1腹部超聲檢查

結(jié)果
B超常示肝臟表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮、左葉及尾葉增大）、肝實質(zhì)回聲不均勻等提示肝硬化改變的超聲圖像，以及脾大、門靜脈擴張等提示門靜脈高壓的超聲圖像，還能檢出體檢難以檢出的少量腹水。

意義
B超可提示肝硬化，但不能作為確診依據(jù)

5.2.2 CT和MRI

意義
CT對肝硬化的診斷價值與B坦相似，但對肝硬化合并原發(fā)性肝癌的診斷價值則高于B超，當B超篩查疑合并原發(fā)性肝癌時常需CT進一步檢查，診斷仍有疑問者，可配合MRI檢查，綜合分析。

　5.2.3 腹腔鏡檢查

意義
能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。

　六、肝硬化并發(fā)癥

　6.1 食管-胃底靜脈曲張破裂出血

表現(xiàn)為嘔血、便血和休克,常為上消化道大出血。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急癥胃鏡檢查（一般在病人入院后12~48小時）可以明確出血部位和原因，鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍引起。出血原因不同，治療措施也不盡相同。

　6.2 感染

發(fā)熱的肝硬化患者需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應攝胸片、做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，有腹水者進行腹水檢查，以明確有無肺部、膽道、泌尿道及腹水感染

　6.3 肝腎綜合征

頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。

6.4 原發(fā)性肝癌

患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此病，血清甲胎蛋白持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶正?；駼超提示肝占位病變時應高度懷疑。

研究表明，肝硬化與肝細胞癌的發(fā)生存在比較密切的關系，大約60%的肝細胞癌患者同時存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。

　6.5 肝性腦病

其發(fā)生原因是肝細胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門脈高壓時，門脈中有毒的物質(zhì)繞過肝臟，通過側(cè)支血管直接進入體循環(huán)，到達腦部，引起意識改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等。可分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。

　6.6 肝肺綜合征

指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征

　七、肝硬化診斷標準

　7.1 中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝硬化診斷標準

肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識

肝硬化出現(xiàn)黃疸、腹水等失代償表現(xiàn)時,診斷并無困難。但在肝硬化早期,因缺乏特征性癥狀,且臨床癥狀與病理改變常不一致,因而診斷常十分困難,需結(jié)合病史、體征和輔助檢查進行綜合判斷。胃鏡檢查一旦發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且排除肝外阻塞,肝硬化診斷基本確立。病理學檢查發(fā)現(xiàn)肝組織假小葉形成是最直接、最可靠的診斷方法。

（一）肝硬化病因?qū)W診斷

肝炎后肝硬化有明確的慢性病毒性肝炎史和(或)血清病毒標記物陽性;血吸蟲肝硬化有明確的血吸蟲感染史或疫水接觸史;酒精性肝硬化需有長期大量飲酒史(一般超過5年,折合乙醇量≥40g/d);原發(fā)性膽汁性肝硬化除GGT明顯增高外,抗線粒體抗體約95.0%陽性;肝靜脈回流受阻如肝靜脈阻塞癥(布加綜合征)可根據(jù)影像學判斷;心源性肝硬化有心臟病史,如縮窄性心包炎、右心功能不全、持續(xù)體循環(huán)淤血表現(xiàn)等;藥物性肝硬化有長期使用損傷肝臟藥物的經(jīng)歷;自身免疫性肝硬化的自身抗體呈陽性;遺傳代謝性肝硬化如肝豆狀核變性有角膜K-F環(huán)和血清銅藍蛋白明顯降低,α1-抗胰蛋白酶缺乏癥可根據(jù)血清α1-AT水平判斷;鐵負荷過多的血色病性肝硬化可結(jié)合血清轉(zhuǎn)鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等檢查作出病因?qū)W診斷。

?。ǘ?肝硬化分期診斷

　代償期診斷

癥狀較輕,有乏力,食欲減少或腹脹、上腹隱痛等癥狀。上述癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn),經(jīng)休息和治療后可緩解,肝功能正常或輕度異常,一般屬Child-PughA級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥(如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張)證據(jù),或組織學符合肝硬化診斷,但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥?；颊呖捎虚T脈高壓癥,如輕度食管胃底靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

　　失代償期診斷

失代償期癥狀顯著,主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。如血清白蛋白35μmol/L,ALT、AST升高,一般屬Child-PughB、C級?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚黏膜黃疸、肝臟和蜘蛛痣,胸腹水、脾大和食管胃底靜脈曲張;并可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征和原發(fā)性肝癌。

　(三)肝臟儲備功能的評估

Child-Pugh改良分級法(表1)是目前國內(nèi)外廣泛使用的評估肝臟儲備功能的方案,對判斷預后、指導治療、預測對手術的耐受及評估療效均有十分重要價值。

　肝臟彈性測定

該方法能夠比較準確地地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化(早期肝硬化),且無創(chuàng)傷性、操作簡便。但易受肥胖、肋間隙大小及膽汁淤積等因素影響。

　八、肝硬化鑒別診斷

　疾病名體征/癥狀鑒別檢驗鑒別

慢性肝炎早期肝硬化與慢性肝炎臨床表現(xiàn)十分相似,鑒別較困難,需依據(jù)病理學檢查明確診斷
       原發(fā)性肝癌甲胎蛋白是原發(fā)性肝癌的特異性血清學標記。B超、CT及磁共振檢查可見明確的實質(zhì)性占位性病變。
特發(fā)性門靜脈高壓癥是一種原因不明的、且多不伴有肝硬化的門脈高壓性疾病,主要表現(xiàn)為反復上消化道出血和脾亢。

      彩色多普勒檢查對診斷該病具有重要意義

結(jié)核性腹膜炎①中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器的結(jié)核病變證據(jù)；②原因不明的長期低熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感；③腹水為滲出液，淋巴細胞為主，普通培養(yǎng)陰性

X線檢查可見腹膜粘連、腸結(jié)核、腸瘺等征象

彌漫性腹膜惡性間皮瘤

患者血清或腹水中的透明質(zhì)酸水平有助于鑒別診斷，CA125水平一般不升高


       九、肝硬化治療目標
　9.1 肝硬化治療目標

本病目前無特效治療，關鍵在于早期診斷，針對病因給予相應處理，阻止肝硬化進一步發(fā)展，后期積極防止并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。

　9.2肝硬化治療細則

　9.2.1一般治療

1、休息代償期患者可參加輕工作，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥患者應臥床休息。

2、飲食肝硬化是一種慢性消耗性疾病，營養(yǎng)療法對于肝硬化患者特別是營養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。應給予高維生素、易消化的食物，嚴禁飲酒。鹽和水的攝入應根據(jù)患者水電解質(zhì)情況進行調(diào)整，食管靜脈曲張者應禁食堅硬粗糙食物。

3.支持療法病情重、進食少、營養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當補充營養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。

9.2.2抗纖維化治療

盡管對抗纖維化進行了大量研究，目前尚無有肯定作用的藥物。事實上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對病毒**活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。

1.慢性乙型肝炎——中華醫(yī)學會肝病分會推薦治療方案(1)肝功能較好、無并發(fā)癥的乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為：HBVDNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/ml，ALT正常或升高。

治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。

①拉米夫定:100mg，每日1次口服，無固定療程，需長期應用。

②阿德福韋醋：對出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長期應用。

③干擾素：因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

(2)肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者

治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏?。

治療目標是通過抑制病毒**，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。

干擾素治療可導致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對于病毒**活躍和炎癥活動的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。

2.慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展

　肝硬化推薦治療方案:

(1)肝功能代償?shù)母斡不?Child-PughA級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等井發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀事下給予抗病毒治療。方案如下:

1)PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案:PEG-IFNα180μg每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.至12周時檢測HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥。②如HCVRNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測界限，繼續(xù)治療至48周。③如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；

2)普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案:IFNa3-5MU.隔日1次肌內(nèi)或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.建議治療48周;

3)不能耐受利巴韋林不良反應者的治療方案：可單用普通IFNa、復合IFNα或PEG-IFN。方法同上。

(2)肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。

　9.2.3腹水的治療

治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎上發(fā)展的系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。

1.限制鈉和水的攝入

鈉攝入量限制在60~90mmol/d(相當于食鹽1.5~2g/d)。限納飲食和臥床休息是腹水的基礎治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應用利尿劑時，可適當放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥<(125mmo1/L)者，應同時限制水攝入，攝入水量在500~1000ml/d。

2.利尿劑

對上述基礎治療無效或腹水較大量者應使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和**。前者為潴鉀利尿劑，單獨長期大量使用可發(fā)生高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑，單獨應用應同時補鉀。目前主張兩藥合用，既可加強療效，又可減少不良反應。

先用螺內(nèi)酯40~80mg/d，4~5天后視利尿效果加用**20~40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量(最大劑量螺內(nèi)醋400mg/d，**160mg/d)。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3~0.5kg(無水腫者）或O.8~1kg(有下肢水腫者）。過猛的利尿會導致水電解質(zhì)紊亂.嚴重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時應監(jiān)測體重變化及血生化。

3.提高血漿膠體滲透壓對低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，提高肢體滲透壓促進腹水消退。

4.難治性腹水的治療

難治性腹水(refractoryascites)定義為使用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)醋400mg/d加上**160mg/d)而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達最大劑量，腹水無減退且反復誘發(fā)肝性腦病、低鈉血樁、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。

(1)大量排放腹水加輸注白蛋白：在1~2小時內(nèi)放腹水4~6L，同時輸注白蛋白8~lOg/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜瓦M行。此法對大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對部分難治性腹水患者有效。但應注意不宜用于有嚴重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。

(2)自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到消除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對難治性腹水有一定療放。在經(jīng)濟不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費用。但注意，使用該法前必須對腹水進行常規(guī)、細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應包括發(fā)熱、感染、DIC等。

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS):是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。

(4)肝移植:頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應癥。

　十、肝硬化并發(fā)癥

10.1食管-胃底靜脈曲張破裂出血

表現(xiàn)為嘔血、便血和休克,常為上消化道大出血。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急癥胃鏡檢查（一般在病人入院后12~48小時）可以明確出血部位和原因，鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍引起。出血原因不同，治療措施也不盡相同。

10.2 感染

發(fā)熱的肝硬化患者需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應攝胸片、做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，有腹水者進行腹水檢查，以明確有無肺部、膽道、泌尿道及腹水感染

10.3 肝腎綜合征

頑固性腹水患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。

10.4 原發(fā)性肝癌

患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此病，血清甲胎蛋白持續(xù)升高而轉(zhuǎn)氨酶正常或B超提示肝占位病變時應高度懷疑。

研究表明，肝硬化與肝細胞癌的發(fā)生存在比較密切的關系，大約60%的肝細胞癌患者同時存在肝硬化，各種肝硬化均可繼發(fā)肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并發(fā)肝癌的比率較高。

　10.5 肝性腦病

其發(fā)生原因是肝細胞功能衰竭，不能將有毒的代謝產(chǎn)物清除或門脈高壓時，門脈中有毒的物質(zhì)繞過肝臟，通過側(cè)支血管直接進入體循環(huán)，到達腦部，引起意識改變?yōu)橹鞯闹袠猩窠?jīng)代謝紊亂。誘發(fā)因素主要為上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、便秘等?？煞譃榍膀?qū)期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。開始可僅表現(xiàn)為情緒低落、睡眠顛倒、行為異常、燥狂等。

　10.6 肝肺綜合征

指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征

　十一、肝硬化治療細則

　　11.1 肝硬化一般治療

1、休息代償期患者可參加輕工作，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥患者應臥床休息。

2、飲食肝硬化是一種慢性消耗性疾病，營養(yǎng)療法對于肝硬化患者特別是營養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。應給予高維生素、易消化的食物，嚴禁飲酒。鹽和水的攝入應根據(jù)患者水電解質(zhì)情況進行調(diào)整，食管靜脈曲張者應禁食堅硬粗糙食物。

3.支持療法病情重、進食少、營養(yǎng)狀況差的患者，可通過靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當補充營養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。

　11.2抗纖維化治療

盡管對抗纖維化進行了大量研究，目前尚無有肯定作用的藥物。事實上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可一定程度上起到防止肝纖維化發(fā)展的作用。對病毒**活躍的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。

慢性乙型肝炎——中華醫(yī)學會肝病分會推薦治療方案

(1)肝功能較好、無并發(fā)癥的乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為：HBVDNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/ml，ALT正常或升高。

治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。

①拉米夫定:100mg，每日1次口服，無固定療程，需長期應用。

②阿德福韋醋：對出現(xiàn)YMDD變異后病情加重的患者有較好效果，每日1次，10mg口服，無固定療程，需長期應用。

③干擾素：因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

(2)肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者

治療指征為HBVDNA陽性，ALT正常或升高。

治療目標是通過抑制病毒**，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。

干擾素治療可導致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。對于病毒**活躍和炎癥活動的肝功能失代償肝硬化患者，在其知情同意的基礎上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應及時加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。

2.慢性丙型肝炎積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化的發(fā)展

　肝硬化推薦治療方案:

(1)肝功能代償?shù)母斡不?Child-PughA級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等井發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀事下給予抗病毒治療。方案如下:

1)PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案:PEG-IFNα180μg每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.至12周時檢測HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥。②如HCVRNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測界限，繼續(xù)治療至48周。③如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察；

2)普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案:IFNa3-5MU.隔日1次肌內(nèi)或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d.建議治療48周;

3)不能耐受利巴韋林不良反應者的治療方案：可單用普通IFNa、復合IFNα或PEG-IFN。方法同上。

(2)肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受IFNa治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。

11.3腹水的治療

治療腹水不但可減輕癥狀，且可防止在腹水基礎上發(fā)展的系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。

1.限制鈉和水的攝入

鈉攝入量限制在60~90mmol/d(相當于食鹽1.5~2g/d)。限納飲食和臥床休息是腹水的基礎治療，部分輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。應用利尿劑時，可適當放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥<(125mmo1/L)者，應同時限制水攝入，攝入水量在500~1000ml/d。

2.利尿劑

對上述基礎治療無效或腹水較大量者應使用利尿劑。臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和**。前者為潴鉀利尿劑，單獨長期大量使用可發(fā)生高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑，單獨應用應同時補鉀。目前主張兩藥合用，既可加強療效，又可減少不良反應。

先用螺內(nèi)酯40~80mg/d，4~5天后視利尿效果加用**20~40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量(最大劑量螺內(nèi)醋400mg/d，**160mg/d)。理想的利尿效果為每天體重減輕0.3~0.5kg(無水腫者）或O.8~1kg(有下肢水腫者）。過猛的利尿會導致水電解質(zhì)紊亂.嚴重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此，使用利尿劑時應監(jiān)測體重變化及血生化。

3.提高血漿膠體滲透壓對低蛋白血癥患者，每周定期輸注白蛋白或血漿，提高肢體滲透壓促進腹水消退。

4.難治性腹水的治療

難治性腹水(refractoryascites)定義為使用最大劑量利尿劑(螺內(nèi)醋400mg/d加上**160mg/d)而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達最大劑量，腹水無減退且反復誘發(fā)肝性腦病、低鈉血樁、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者亦被視為難治性腹水。

(1)大量排放腹水加輸注白蛋白：在1~2小時內(nèi)放腹水4~6L，同時輸注白蛋白8~lOg/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑。可重復進行。此法對大量腹水患者，療效比單純加大利尿劑劑量效果要好，對部分難治性腹水患者有效。但應注意不宜用于有嚴重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等情況的患者。

(2)自身腹水濃縮回輸：將抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸，起到消除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。對難治性腹水有一定療放。在經(jīng)濟不富裕地區(qū)，此法用于治療較大量的腹水可減少輸注白蛋白的費用。但注意，使用該法前必須對腹水進行常規(guī)、細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不能回輸。不良反應包括發(fā)熱、感染、DIC等。

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS):是一種以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。該法能有效降低門靜脈壓，可用于治療門靜脈壓增高明顯的難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，故不宜作為治療的首選。

(4)肝移植:頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應癥。

　11.4 肝硬化并發(fā)癥的治療

1.食管胃底靜脈曲張破裂出血

(1)急性出血的治療：死亡率高，急救措施包括防止失血性休克、積極的止血措施、預防感染和肝性腦病等。

(2)預防再次出血:在第一次出血后，70%的患者會再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應采取措施預防再出血。在控制活動性曲張靜脈出血后，可以在內(nèi)鏡下對曲張靜脈進行套扎。如果無條件作套扎，可以使用硬化劑注射。對胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。也可根據(jù)設備條件和醫(yī)師經(jīng)驗聯(lián)合使用上述內(nèi)鏡治療方法。沒有條件的地方可采用藥物預防再出血。首選藥物為β阻滯劑**，該藥通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力，普荼洛爾由10mg/d開始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心律降為基礎心律75%左右，或心律不低于55次/min。普茶洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯類可能更好降低門靜脈壓力。

(3)預防首次出血：對中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者，需采取措施預防首次出血。**是目前最佳選擇之一，**治療的目的是降低肝靜脈壓力梯度至<12mmHg。如果**無效、不能耐受或有禁忌證者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術或硬化劑注射治療。

11.5 門靜脈高壓癥的手術治療

手術治療的目的主要是切斷或減少曲張靜脈的血流來源、降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進，一般用于食管胃底靜脈曲張破裂大出血各種治療無效而危及生命者，或食管胃底靜脈曲張破裂大出血后用于預防再出血特別是伴有嚴重脾功能亢進者。有各種斷流、分流術和脾切除術等，手術預后與慎重選擇病例和手術時機密切相關。在無黃疸或腹水、肝功能損害較輕者，手術預后較好；大出血時急診手術、機體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術預后差、死亡率高。

　11.6 肝移植

是對晚期肝硬化治療的最佳選擇，掌握手術時機及盡可能充分做好術前準備可提高手術存活率。