案情簡介

林女士（62歲）因兩天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、燒心、納差并上腹疼痛到鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，入院診斷為胃炎、糖尿病。入院進行了相關(guān)檢查，心電圖檢查有ST-T改變，血常規(guī)檢查WBC為22.5*10^9/L，給予阿莫西林克拉維酸鉀注射液進行治療。

血糖為23.7mmol/L，電解質(zhì)K+為5.52mmol/L，給予氯化鈉注射液250ml+西米替汀針0.4g+維生素B6針200mg+碳酸氫鈉針20ml，氯化鉀針（1g*5）0.5gqd靜脈滴注。

入院次日凌晨林女士墜床，病歷記載患者主訴不適，夜間無力，摔傷口中帶血。早上8:30分左右醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)林女士無呼吸、心跳，無血壓測出，瞳孔放大，無對光反射，告知家屬，患者已死亡。

患者家屬認為衛(wèi)生院存在診療過錯導致林女士死亡，起訴衛(wèi)生院賠償各項損失共計74萬余元。

法院審理

司法鑒定認為醫(yī)方存在以下過錯：

1.血常規(guī)檢查提示存在感染指征，醫(yī)方?jīng)]有進行相關(guān)檢查，尋找感染灶，只是沒有根據(jù)給予患者阿莫西林克拉維酸鉀注射液進行治療，該抗菌素屬于限制級抗菌素，該抗菌素限制適應癥及人群，需要有處方權(quán)的人進行會診后才能使用。

2.沒有對患者高血鉀的原因進行分析和進一步檢查，患者血鉀不低，沒有使用氯化鉀適應癥。且注射濃度超過0.3%，補充的量也較大，加重了患者高鉀血癥。

3.醫(yī)方認為患者病情嚴重，建議其到上級醫(yī)院就診，沒有書面告知患者病情嚴重程度，并對是否轉(zhuǎn)院，沒有與患者簽署書面知情同意書；在患者死亡后，也沒有與其家屬簽署“尸體解剖知情同意書”。

4.醫(yī)方在患者入院前判斷患者病情較重，而給予二級護理，并且導致患者在第二天發(fā)生墜床。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸心跳停止后，沒有進行有效的搶救，沒有任何搶救藥物及吸氧醫(yī)囑和搶救醫(yī)囑。鑒于鎮(zhèn)衛(wèi)生院為一級醫(yī)院，醫(yī)院過錯與患者損害后果參與度（原因力）程度建議為同等至主要責任程度范圍。

一審法院根據(jù)鑒定意見酌定鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔55%的賠償責任，判決鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患方各項損失共計44萬余元。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院不服，提起上訴。鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為鑒定意見的依據(jù)及分析錯誤，不能作為定案依據(jù)。

二審法院查明，一審判決作出后，司法鑒定中心向一審法院申請撤回鑒定意見書重新鑒定。二審法院要求司法鑒定中心對鑒定意見中存在的瑕疵、錯誤進行補正或作出解釋、說明或補充，據(jù)實認定鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療過錯參與度（原因力）范圍。司法鑒定中心對鑒定意見進行了補正和修正，建議醫(yī)方過錯參與度（原因力）為次要至同等責任程度范圍。

二審依據(jù)在案證據(jù)和本案事實，結(jié)合司法鑒定意見補正修正意見書，認為鎮(zhèn)衛(wèi)生院應對患者損害后果承擔45%的賠償責任為宜，改判鎮(zhèn)衛(wèi)生院賠償患方36萬余元。

法律簡析

抗菌藥物在治療感染性疾病挽救患者生命中，發(fā)揮了重要作用。但是由于濫用抗菌藥物所導致的細菌耐藥問題日益突出，為加強抗菌藥物管理，遏制細菌耐藥，維護人民群眾健康，我國對抗菌藥物實行分級管理制度。

根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為3級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。其中，具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。

對抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。本案中醫(yī)方給予林女士注射的阿莫西林克拉維酸鉀注射液即屬于限制級抗菌素，鑒定中心認為限制級抗菌素需要有處方權(quán)的人進行會診后才能使用，但限制級抗菌素只需具有處方及醫(yī)囑，由具有處方權(quán)的主治及以上醫(yī)師簽名即可使用，無需會診。故此，鑒定意見認定本案醫(yī)方違反抗菌藥物分級管理的過錯沒有依據(jù)。

本案中，醫(yī)方還存在未盡注意義務、未盡說明告知義務以及病歷書寫不規(guī)范等諸多過錯。譬如林女士患有高鉀血癥且心肌缺血，醫(yī)方卻沒有給予足夠的重視，在沒有適應癥的情況下對患者使用氯化鉀且注射濃度超過0.3%，促使患者病情加重。沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定，明確告知患者病情，在患者死亡后，亦沒有向患者近親屬履行尸檢告知義務等，足以看出醫(yī)方醫(yī)療質(zhì)量安全管理的缺失。

另外，本案中還出現(xiàn)了鑒定機構(gòu)在一審法院判決后，向一審法院申請撤回鑒定意見書重新鑒定的情形。對此，醫(yī)法匯創(chuàng)始人張勇律師認為，鑒定意見屬于民事訴訟證據(jù)的一種，一旦被采信即為人民法院認定案件事實的依據(jù)。鑒于目前審判實踐中部分法院對鑒定意見進行實質(zhì)性審查的缺位，導致“以鑒代審”，依賴鑒定意見來認定損害賠償責任比例的現(xiàn)象比較嚴重，致使鑒定意見一旦做出，很難通過法定程序來改變一部分法官固有的審判思維。故而一部分案件當事人將矛頭轉(zhuǎn)向鑒定機構(gòu)，通過向鑒定機構(gòu)施壓，要求撤銷鑒定意見，以達到釜底抽薪，阻礙法院依據(jù)鑒定意見作出對自己不利判決的訴訟目的。

鑒定意見被采信后，鑒定人無正當理由撤銷鑒定意見，嚴重影響了訴訟程序的正常進行，對司法權(quán)威也造成了極壞的影響，故此，人民法院應當責令其退還鑒定費用，并可以根據(jù)情節(jié)，依照民事訴訟法的相關(guān)規(guī)定對鑒定人進行處罰。

此外，司法行政機關(guān)如發(fā)現(xiàn)司法鑒定人存在因嚴重不負責任給當事人合法權(quán)益造成重大損失的，故意做虛假鑒定等情形，還可由省級司法行政機關(guān)給予停止執(zhí)業(yè)三個月以上一年以下的處罰；情節(jié)嚴重的，撤銷登記；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)治患者時一定要保持高度的注意，患者身體中一分一毫的改變都可能致使患者陷入極大地痛苦，甚至危及生命。但患者身體上的改變以普通人的知識量和注意程度是無法及時發(fā)現(xiàn)并制止其繼續(xù)惡化的，只有具有專業(yè)水準的醫(yī)生才有可能發(fā)現(xiàn)并通過其專業(yè)技能來解除患者的病痛，因此作為醫(yī)生在診治時應精細到每一個細節(jié)，為患者筑起一道健康之墻。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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作者 | 醫(yī)法匯團隊

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