定義

    應(yīng)激性潰瘍（SU）是指嚴(yán)重?zé)齻?、顱腦外傷、復(fù)雜手術(shù)、危重急慢性內(nèi)科疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變。其發(fā)生率可高達(dá) 60％-100％，未經(jīng)治療者大出血率達(dá) 15％，常危及患者生命。

    發(fā)病機(jī)制

    胃腸道是人體最大的器官，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)交感神經(jīng)興奮，黏膜下層動靜脈短路開放，血液重新分布導(dǎo)致胃腸道血流量減少，局部黏膜組織缺血缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增多，胃酸分泌增強(qiáng)，從而引起黏膜屏障受損。此外，敗血癥和燒傷可能導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，引起胃黏膜內(nèi)小血栓形成，導(dǎo)致黏膜損傷。

    危險(xiǎn)因素

    呼吸衰竭（機(jī)械通氣 ≥ 48 h）和凝血功能障礙 ［血小板計(jì)數(shù) <50×109/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR）>1.5，或部分凝血活酶時(shí)間（PTT）> 正常值 2 倍］ 是 SU 的***危險(xiǎn)因素。

    其他危險(xiǎn)因素還包括嚴(yán)重創(chuàng)傷；多器官功能不全、急性肝腎功能不全等；復(fù)雜手術(shù)，或手術(shù)時(shí)間較長（>3 h）等；長期禁食及腸外營養(yǎng)；高齡男性，入院前 1 年內(nèi)曾有胃潰瘍病史；同時(shí)存在以下兩種以上情況：膿毒血癥、入治 ICU>1 周、隱性或顯性出血 ≥ 6d、皮質(zhì)類固醇治療（>250 mg/d 氫化可的松或其他相當(dāng)劑量藥物）。

    臨床癥狀

    原發(fā)病越重，SU 的發(fā)生率也越高。SU 多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的 3-5 天內(nèi)，少數(shù)可延至 2 周?；颊叱o上腹痛、反酸等明顯前驅(qū)癥狀，部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血與失血性休克的癥狀。對無顯性出血的患者，若出現(xiàn)胃液或糞便潛血試驗(yàn)陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低 ≥ 20 g／L，應(yīng)考慮有 SU 伴出血的可能。當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征時(shí)，應(yīng)警惕 SU 穿孔可能。

    內(nèi)鏡特征

    SU 病變部位多位于胃底、胃體部，也可見于胃竇、食管、十二指腸及空腸。內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為直徑為 0.5-1 cm 不規(guī)則的多發(fā)淺表性潰瘍，病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，表現(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑或斑片狀血痂，潰瘍深度可至黏膜下層、固有肌層，甚至達(dá)漿膜層。

    診斷

    內(nèi)鏡檢查是診斷 SU 最可靠的依據(jù)。有應(yīng)激性**病史、在原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素出現(xiàn) 2 周內(nèi)發(fā)生上消化道出血癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，即可擬診 SU，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)存在糜爛、潰瘍等病變，即可確診為 SU。

    預(yù)防措施

    對 SU 的處理關(guān)鍵在預(yù)防，而預(yù)防的核心是減輕應(yīng)激，消除應(yīng)激源。合并有危險(xiǎn)因素的危重癥患者是預(yù)防的重點(diǎn)，應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，并加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可插入胃管，定期定時(shí)監(jiān)測胃液 pH 值，注意監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可增加胃腸道黏膜血流量，促進(jìn)黏液和前列腺素 E 的釋放，是預(yù)防 SU 的有效措施之一。

    藥物預(yù)防止療

    胃內(nèi) pH ≥ 4 是藥物預(yù)防止療的目標(biāo)。臨床預(yù)防 SU 的常用藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑 （PPI）、組胺 -2 受體拮抗劑 （H2RA）、抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等。其中 PPI 為預(yù)防 SU 的首選藥物。用藥時(shí)需把握用藥指征，僅對擬行重大手術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷等存在 SU 相關(guān)出血危險(xiǎn)因素的高危人群給予預(yù)防性用藥，一旦危重癥患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)停藥。

    SU 并發(fā)出血的治療

    一旦出現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀或體征，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)立即采取各種措施控制出血。

    1.立即補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，維持正常的血液循環(huán)。

    2.迅速提高胃內(nèi) pH 值（pH ≥ 6），以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，為胃內(nèi)止血?jiǎng)?chuàng)造條件。

    3.選用 PPI 或 H2RA 抑酸治療，首選 PPI 針劑（奧美拉唑或埃索美拉唑），首劑 80 mg 靜脈推注，以后 8 mg/h 維持。

    4.對合并凝血機(jī)制障礙的患者，可使用血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物及其他糾正凝血機(jī)制障礙的藥物。

    5.藥物治療不能控制病情的患者，若病情許可，應(yīng)立即行緊急內(nèi)鏡檢查明確診斷，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。

    6.經(jīng)藥物、內(nèi)鏡、放射介入等治療措施不能有效止血者，可考慮外科手術(shù)治療。

    7.出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用 PPI，療程為 4-6 周。