2015年6月，天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心楊中華教授在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議上就“腦出血早期降壓治療新進(jìn)展”做了精彩報(bào)告。

    一、腦出血患者早期降壓的必要性

    血壓升高是自發(fā)性腦出血患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。對(duì)56萬(wàn)急性卒中患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%患者在急診室或住院期間出現(xiàn)血壓升高。其實(shí)腦出血早期的血壓升高是人體自身的應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)可引起持續(xù)的活動(dòng)性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。臨床研究與實(shí)踐表明，腦出血患者血壓升高與預(yù)后不良顯著相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，腦出血患者收縮壓每升高10 mmHg,早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)性增加17%（OR 1.17,95% CI 1.02——1.32,P=0.03）。與缺血性卒中不同，ICH患者收縮壓水平和死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

    腦出血患者的血壓控制一直是多年來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題。血腫擴(kuò)大造成了患者的不良預(yù)后，目前防止血腫擴(kuò)大的方法有兩種：一是使用止血藥物，二是進(jìn)行強(qiáng)力降壓。已有研究表明止血藥物不能使此類患者明確獲益，因此當(dāng)前研究方向更傾向于對(duì)腦出血患者的早期血壓管理，以改善預(yù)后。

    降壓對(duì)腦出血患者的潛在益處包括減輕局部水腫、限制早期水腫擴(kuò)大。2007年美國(guó)指南指出，腦出血患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)積極降壓或血壓自動(dòng)下降15%——20%可致預(yù)后不良。雖然指南對(duì)此類患者的降壓有明確推薦，但其依據(jù)多為專家觀點(diǎn)，推薦級(jí)別較低，而且沒(méi)有循證證據(jù)。

    二、INTERACT 1&2研究解讀

    2008年，INTERACT 1入選了400余例患者（90%以上為中國(guó)患者），隨機(jī)接受早期強(qiáng)化降壓（n=203）與指南標(biāo)準(zhǔn)降壓治療（n=201）。結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化降壓組平均血腫增長(zhǎng)比例為13.7%,標(biāo)準(zhǔn)治療組為36.3%.研究者發(fā)現(xiàn)早期強(qiáng)化降壓不僅能夠防止血腫擴(kuò)大，而且具有良好的安全性，即腦出血患者早期降壓超過(guò)15%或20%并不增加神經(jīng)功能惡化或死亡等不良預(yù)后。2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南推薦，腦出血患者收縮壓從150——200 mmHg快速降至140 mmHg是安全可行的，但研究目的是防止血腫擴(kuò)大，并未對(duì)臨床預(yù)后進(jìn)行探討，因此指南也未對(duì)該治療的有效性做出推薦。

    INTERACT 2是一項(xiàng)前瞻性的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照開(kāi)放研究，此研究在21個(gè)國(guó)家的144家醫(yī)院進(jìn)行，中國(guó)患者比例有所下降（68%），研究方案與INTERACT 1相似，患者隨機(jī)接受早期強(qiáng)化降壓（SBP<140 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP<180 mmHg）治療，主要終點(diǎn)是90天時(shí)mRS評(píng)分。患者基線特征是NIHSS評(píng)分11,GCS評(píng)分14,平均ICH體積為11 ml,最大出血體積20 ml,因此研究結(jié)論只針對(duì)少量出血患者。結(jié)果顯示，1小時(shí)兩組患者血壓均發(fā)生明顯下降，達(dá)到治療要求，雖然兩組P值無(wú)明顯差異，但如果納入更多受試者的話，應(yīng)該會(huì)得到陽(yáng)性結(jié)果。mRS評(píng)分（0——6）的序列回歸分析顯示，強(qiáng)化降壓組患者的預(yù)后良好比例明顯增加（P=0.04）。健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分顯示，強(qiáng)化降壓組活動(dòng)能力、自理能力、疼痛/不適感與焦慮/抑郁情況都有所改善。對(duì)不同年齡、種族、入選時(shí)間、基線血壓、有無(wú)高血壓病史亞組的分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓都能帶來(lái)獲益。因此，研究者認(rèn)為早期強(qiáng)化降壓安全有效，且有利于患者軀體功能的恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的改善。

    三、腦出血后降壓藥物的選擇

    各個(gè)指南對(duì)腦出血后降壓藥的選擇存在不同意見(jiàn)，我們?cè)谥委烮CU患者時(shí)選擇降壓藥的原則是使用方便、快速起效、平穩(wěn)降壓，對(duì)顱內(nèi)壓影響不大，不降低重要器官的灌注。ICU治療常用藥包括烏拉地爾、地爾硫卓、尼卡地平與艾司洛爾。

    地爾硫卓  近年來(lái)地爾硫卓的應(yīng)用越來(lái)越多，因?yàn)槎鄶?shù)腦出血患者在血壓升高后出現(xiàn)心律增快，地爾硫卓可降低心律；很多腦出血患者可能發(fā)生腦心綜合征導(dǎo)致的房顫，地爾硫卓對(duì)房顫也有很好的療效。研究顯示，地爾硫卓注射劑對(duì)顱內(nèi)壓變化影響較小，低于硝酸甘油及尼卡地平，而且不降低血腫周圍的血流量。

    非二氫吡啶類鈣拮抗劑  非二氫吡啶類鈣拮抗劑是高血壓治療領(lǐng)域中異軍突起的藥物。中國(guó)心血管病專家共識(shí)指出，此類藥物適用于單純高血壓合并心律增快、高血壓合并冠心病心絞痛、高血壓合并室上性快速心律失常、高血壓合并CKD等患者。

    腦出血患者高血壓反應(yīng)是比較常見(jiàn)的，越來(lái)越多的證據(jù)傾向于急診早期給予積極降壓治療。積極降壓對(duì)此類患者是安全的，且可能使患者獲益。腦出血患者交感活性往往增強(qiáng)，此時(shí)地爾硫卓是不錯(cuò)的降壓選擇，而且不會(huì)對(duì)顱內(nèi)壓造成較大影響。