2015年6月28日，在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議的腦出血論壇上，暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科褚曉凡教授就腦出血后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與二級(jí)預(yù)防進(jìn)行了分析與討論。詳細(xì)內(nèi)容如下：

    一、概述

    原發(fā)性腦出血實(shí)際上指的是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也指非外傷性出血，占全部腦卒中的10-30%.中國(guó)腦出血發(fā)病率大概在23%左右，國(guó)外的報(bào)道比我們低，10-15%左右。

    原發(fā)性腦出血可分為高血壓腦出血和淀粉樣變腦出血，前者又叫深部腦出血和非腦葉出血，基本發(fā)生在基底節(jié)、腦干和小腦。后者又叫腦葉出血，基本位于額葉、顳葉和枕葉。腦出血的死亡率非常高，但實(shí)際上在院死亡率我們國(guó)內(nèi)并不是很高，需要注意再發(fā)因素。原發(fā)性腦出血再發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括原發(fā)性淀粉樣血管病、高血壓控制不佳、華法林相關(guān)腦出血，以及抗栓溶栓后腦出血。

    腦出血后我們應(yīng)該怎么辦，是預(yù)防出血還是缺血？據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血后每年再發(fā)腦出血為4.2%,而腦出血后腦缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為6.96%;腦出血中出血再發(fā)33%,腦出血中缺血再發(fā)約63%.因此，任何病人腦出血后我們都要評(píng)估這個(gè)病人容易發(fā)生再發(fā)出血，還是容易再發(fā)缺血。

    二、腦出血后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    腦出血與腦梗死各有其危險(xiǎn)因素，前者包括血液病、腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形等，后者包括動(dòng)脈炎、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C和蛋白S異常和各種栓子等。但實(shí)際上，缺血性與出血性卒中存在內(nèi)在聯(lián)系，除上述因素外，他們還有共同的因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、年齡等。在病理上我們通常能夠看到兩者都有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化和小血管病變。

    《Stroke》雜志曾發(fā)表一篇文章顯示，腦出血后繼發(fā)腦梗死和心梗比出血復(fù)發(fā)常見(jiàn)。我們對(duì)2012年3月-2013年3月連續(xù)219例急性腦出血患者進(jìn)行了為期1年的隨訪，隨訪至2014年3月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡分布在21--89歲，平均年齡55.7±15.1歲，其中51.1%為40--59歲。12個(gè)月的住院死亡率是22%,遠(yuǎn)低于國(guó)外的死亡率。腦出血患者1年內(nèi)隨訪MRS評(píng)分情況，發(fā)病1年內(nèi)神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)，6個(gè)月MRS評(píng)分0-2分近50%.卒中復(fù)發(fā)方面，1年腦出血復(fù)發(fā)再發(fā)率為2.5%,2例為基底節(jié)出血復(fù)發(fā)，3例為腦葉出血復(fù)發(fā)；1年缺血性卒中發(fā)生率為4.57%.當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是陰性的，單獨(dú)把腦葉出血排除之后，P值為0.8%,也就是我們完全可以把高風(fēng)險(xiǎn)的出血和高風(fēng)險(xiǎn)的缺血分開(kāi)，如果進(jìn)行研究的話，可能會(huì)得到更精準(zhǔn)的治療。

    我們又進(jìn)行了高血壓腦出血頸動(dòng)脈硬化情況調(diào)查，對(duì)高血壓腦出血連續(xù)病例50例行頸動(dòng)脈彩超，其中基底節(jié)腦出血42例，腦葉及腦干出血8例，發(fā)現(xiàn)在基底節(jié)腦出血中動(dòng)脈硬化達(dá)75%,其中不穩(wěn)定斑塊高達(dá)45.5%.另外高血壓占80%多，糖尿病比例也非常高，低密度脂蛋白為3.23%.

    根據(jù)上述研究可以得出以下結(jié)論：1）本組患者，高血壓腦出血為主要人群，常常合并腦動(dòng)脈粥樣硬化。2）腦出血后剔除腦葉出血后，缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯大于出血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)p<0.01.3）高血壓腦出血后應(yīng)做核磁共振SWI、血管評(píng)估、血脂檢查、ESSEN評(píng)分等方法。評(píng)估出血和缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    三、腦出血二級(jí)預(yù)防策略探討

    眾所周知，缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的三大基石是他汀類藥物、抗血小板藥物和降壓藥物，而腦出血需要嗎？高血壓腦出血和CAA腦出血再發(fā)出血的預(yù)防，毫無(wú)疑問(wèn)就是控制血壓，而前者不單單是控制血壓，還有抗栓治療和降血脂，那么什么時(shí)間使用抗栓治療和降血脂治療？以及患者腦出血后需不需要預(yù)防缺血性卒中？

    2010版AHA指南推薦，有確切適應(yīng)癥需要這些藥物治療時(shí)，所有ICH后均可考慮抗血小板治療（IIb,B）。2014版AHA指南新增加了一條建議，即腦出血后阿司匹林單藥治療可以在幾天后恢復(fù)進(jìn)行，具體時(shí)間不定（IIa,B）（新推薦）。2003年歐洲推薦，腦出血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和存在發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的具體情況，抗血小板治療需個(gè)體化。

    他汀類藥物對(duì)腦出血患者有什么影響呢？一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入三千多例病例，分配至給予或不給予他汀治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院給予他汀治療，腦出血預(yù)后有較好30天生存率；相反不給他汀藥物和停用他汀藥物與預(yù)后不良相關(guān)。也就是說(shuō)，早期他汀治療是安全的，病人是獲益的。

    關(guān)于抗血小板治療，有文章報(bào)告，腦出血再發(fā)跟出血部位有關(guān)，跟腦葉出血和深部出血是有關(guān)聯(lián)的，而與阿司匹林使用沒(méi)有關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可減少腦出血后缺血事件的發(fā)作，與腦出血再發(fā)沒(méi)有直接的相關(guān)性。根據(jù)這個(gè)相關(guān)性我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)安全性研究，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中發(fā)病率高于出血性腦卒中，腦出血后患者缺血風(fēng)險(xiǎn)大于出血。此外，阿司匹林在腦血管病二級(jí)預(yù)防中證明是有效的，是三位一體不可缺少的。那腦出血后是否應(yīng)用阿司匹林，什么時(shí)候使用？我們?cè)u(píng)估了缺血高?；颊甙l(fā)病30天后應(yīng)用阿司匹林治療的安全性，并隨訪一年，觀察出血和缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究總共納入六十幾例患者，阿司匹林組34例，對(duì)照組32例，基線特征相差不大，兩組之間沒(méi)有顯著差異。從兩組的神經(jīng)功能平分可以看出，阿司匹林組略好于對(duì)照組，但由于病例太少，最后的結(jié)果是陰性的，所以下一步應(yīng)做大規(guī)模的多重性研究。另外發(fā)生缺血事件的比較，阿司匹林缺血發(fā)生率大概是3.2%,對(duì)照組的缺血事件發(fā)生率12.5%,兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。安全事件方面，阿司匹林組在使用阿司匹林第二周有一例出現(xiàn)血尿，但是沒(méi)有危及生命的嚴(yán)重出血事件。對(duì)照組在發(fā)病的第三個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)兩例腦出血復(fù)發(fā)。

    根據(jù)上述研究結(jié)果得出以下結(jié)論，第一，高血壓腦出血后在控制血壓的前提下預(yù)防缺血卒中是必要的，應(yīng)該被我們醫(yī)生所考慮到。第二，嚴(yán)格控制血壓的基礎(chǔ)上應(yīng)用阿司匹林，HICH患者發(fā)病30天后使用是安全的。第三，對(duì)于ESRS≥3分HICH患者30天開(kāi)始服用阿司匹林可能具有降低缺血性卒中的可能。

    四、總結(jié)

    1.腦出血后需要再發(fā)（出血和缺血）風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

    2.所有原發(fā)腦出血患者需要進(jìn)行CAA篩選。

    3.高血壓腦出血也需要二級(jí)預(yù)防。