器械治療：邊爭(zhēng)論，邊探索

    黃峻教授介紹了2014年器械治療研究的一些進(jìn)展。

    MORE-CRT研究顯示，4極心室導(dǎo)聯(lián)可提高心臟去同步化治療（CRT）的療效和安全性。該研究納入1068例接受CRT的心衰患者，隨訪6個(gè)月結(jié)果為，4極導(dǎo)聯(lián)（可產(chǎn)生10個(gè)左室起博圖形）較雙極導(dǎo)聯(lián)（只能產(chǎn)生3種圖形組）組無(wú)合并癥的比例升高，發(fā)生合并癥的相對(duì)危險(xiǎn)降低40.8%,獲益主要來(lái)自手術(shù)中并發(fā)癥顯著減少。

    關(guān)于迷走神經(jīng)**術(shù)（VNS），NECTAR-HF研究采用假手術(shù)對(duì)照首次評(píng)估右側(cè)VNS的安全性和療效。96例心衰患者在頸部接近右側(cè)迷走神經(jīng)處置入VNS裝置，6個(gè)月后VNS組與對(duì)照組相比各項(xiàng)客觀終點(diǎn)無(wú)差異，主要終點(diǎn)（左室收縮末期內(nèi)徑）和次要終點(diǎn)[超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)能力、心衰生物學(xué)指標(biāo)N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）]均無(wú)顯著差異。然而，另一項(xiàng)在印度10個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行、納入60例射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）患者的ANTHEM-HF研究證實(shí)，在左側(cè)或右側(cè)置入VNS裝置的低強(qiáng)度迷走神經(jīng)長(zhǎng)期**治療可行，或可改善心功能，患者能良好耐受。6個(gè)月結(jié)果為，治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較基線值平均增加4.5%,左室收縮末期容量降低4.1%,紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)明顯改善者占77%.由上述相悖結(jié)果可見(jiàn)，未來(lái)對(duì)此治療的長(zhǎng)期療效和安全性尚需更多評(píng)估。

    關(guān)于急性心衰，IMPELLASTIC研究對(duì)Impella LA5這種新輔助循環(huán)支持裝置療效進(jìn)行評(píng)估，既往觀察該裝置似乎有效。IMPELLASTIC研究選擇急性心梗伴心源性休克患者，與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）加正性肌力藥相比發(fā)現(xiàn)，LA5未改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和1個(gè)月時(shí)LVEF,且有多種合并癥。當(dāng)然，該研究存在明顯局限性，樣本量也很小。

    Q 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院王勃醫(yī)師：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)治療（ART）似乎有較好的臨床應(yīng)用前景，在ANTHEM-HF研究中也顯示出較好結(jié)果，但研究中不良事件（非嚴(yán)重）達(dá)40例。因此，VNS仍須進(jìn)一步完善，有待大型臨床試驗(yàn)評(píng)估。請(qǐng)問(wèn)專家如何看待上述研究的意義？

    A 周京敏教授：心衰時(shí)，交感神經(jīng)過(guò)度激活，通過(guò)興奮迷走神經(jīng)抵消或?qū)菇桓猩窠?jīng)活性達(dá)到治療心衰目的是近些年來(lái)器械治療的方向之一。NECTAR-HF研究結(jié)果為這一嘗試投下了A陰影。該研究是首次評(píng)估右側(cè)迷走神經(jīng)**術(shù)（VNS）的安全性和療效的假手術(shù)對(duì)照研究。雖然該研究還計(jì)劃觀察18個(gè)月時(shí)的變化，但是前景已經(jīng)不容樂(lè)觀。

    ANTHEM-HF研究結(jié)果與NECTAR-HF結(jié)果相悖。但考慮前者為非隨機(jī)對(duì)照研究，存在一定程度的安慰劑效應(yīng)，且觀察指標(biāo)的測(cè)定有主觀因素的影響，可信性有限。

    器械治療**迷走神經(jīng)治療心衰的長(zhǎng)期療效和安全性尚不明確，需更多研究評(píng)估。

    指南：新概念，新討論，新領(lǐng)域

    中國(guó)心衰指南更新

    2014年2月，中國(guó)心衰領(lǐng)域迎來(lái)自己的新指南《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》，是自2007年來(lái)該指南首次修訂。指南形成歷時(shí)2年半，借鑒歐美指南精華，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和我國(guó)學(xué)者工作，還展現(xiàn)了中國(guó)心衰診治特色（中藥應(yīng)用等）。

    HFpEF疑問(wèn)種種

    中國(guó)心衰新指南建議以射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）代替舒張性心衰名稱。對(duì)HFpEF,黃峻教授指出，這是2014年備受關(guān)注的領(lǐng)域，歷經(jīng)深入討論。HFpEF患病率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，有學(xué)者預(yù)期至2020年在心衰住院患者中可占2/3.不同于HFrEF,HFpEF生存率過(guò)去20年并無(wú)改變。HFpEF尚無(wú)循證治療方法，亦無(wú)藥物可改善預(yù)后，這在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天很罕見(jiàn)，成為心衰乃至心血管領(lǐng)域最大謎團(tuán)之一。

    HFpEF病理生理機(jī)制不明確。一種觀點(diǎn)為，這代表向HFrEF轉(zhuǎn)變階段，即將HEpEF和HFrEF看作心衰的兩個(gè)不同階段，早期為HFpEF,隨病情進(jìn)展表現(xiàn)為HFrEF.另一觀點(diǎn)為，是不同的***疾病，證據(jù)是兩者心腔和左室重構(gòu)類型及心臟超聲顯示的心臟結(jié)構(gòu)改變有顯著差異。HFpEF左心室腔大小正?；蚪咏＃氖冶谠龊?，呈向心性重構(gòu)，而HFrEF呈離心性重構(gòu)。

    HFpEF診斷較困難，缺乏可靠生物學(xué)標(biāo)志物。HFpEF左心室不大，BNP/NT-proBNP往往不高或僅輕度升高。因此，診斷HFpEF主要依據(jù)心衰癥狀和體征、LVEF保存及存在心臟結(jié)構(gòu)性改變和（或）舒張功能障礙證據(jù)，而老年人心衰主要癥狀（如氣急）常與其他狀況（如呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、心肌缺血、衰老等）混淆。

    歐洲新增HCM指南

    2014年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布《肥厚性心肌?。℉CM）診治指南》。黃峻教授介紹，這是ESC首部HCM指南，內(nèi)容豐富。指南常規(guī)推薦行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，首次評(píng)估應(yīng)行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖[包括坐位和半臥位、靜息狀態(tài)和乏氏（Valsalva）動(dòng)作下],以發(fā)現(xiàn)和測(cè)量壓力階差，必要時(shí)應(yīng)行心臟MRI.左室流出道梗阻（LVOTO）被定義為壓力階差>30mmHg,≥50mmHg因常伴血流動(dòng)力學(xué)變化被認(rèn)為有顯著臨床意義，此類患者用藥至最大耐受劑量后心功能仍為Ⅲ——Ⅳ級(jí)時(shí)可行室間隔切除術(shù)。

    該指南亮點(diǎn)是推薦5年心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，采用簡(jiǎn)單的臨床指標(biāo)（如最大室壁厚度、左房直徑、左室流出道壓力階差、SCD家族史、非持續(xù)性室速、無(wú)其他原因可解釋的暈厥及年齡），可實(shí)時(shí)估計(jì)5年SCD風(fēng)險(xiǎn)，如≥6%、估計(jì)生存時(shí)間超過(guò)1年的應(yīng)置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。首次評(píng)估后每1——2年以及臨床狀況變化時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估。

    Q 許多醫(yī)師表示，中國(guó)心衰新指南歷經(jīng)專家精心編撰，希望專家結(jié)合臨床介紹一下該指南的亮點(diǎn)？

    A 黃峻教授介紹，新指南對(duì)臨床工作有明確指導(dǎo)意義，主要有以下亮點(diǎn)。

    1.確定了HFrEF主要推薦應(yīng)用的7種藥物?？筛纳祁A(yù)后的有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。可改善癥狀的有利尿劑和***。新推薦伊伐布雷定，可降低因心衰住院率。

    2.確定了HFrEF治療流程?；痉桨笧槔騽┘坝葾CEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑組成的“金三角”.應(yīng)用循證劑量“金三角”后仍有癥狀者可加用伊伐布雷定和（或）***，前者適用于靜息心律≥70次/分的竇性心律患者，后者用于LVEF≤45%者。

    3.CRT適應(yīng)癥擴(kuò)大至ANYHAⅡ級(jí)，但主要推薦用于有左束支傳導(dǎo)阻滯并伴顯著QRS增寬的竇性心律患者，要求決策前須有3——6個(gè)月規(guī)范和優(yōu)化藥物治療。

    4.對(duì)急性心衰提出新診治流程。新推薦托伐普坦，用于其他利尿劑療效欠佳、伴低鈉血癥或腎功能損害的患者。對(duì)重癥患者積極推薦器械治療如超濾治療、機(jī)械輔助呼吸[包括體外膜式人工肺氧合器（ECMO）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、左室輔助裝置等].終末期心衰可行心臟移植。

    5.BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估心衰治療效果獲推薦。有效標(biāo)準(zhǔn)為治療后測(cè)定值較基線降幅≥30%,可作為臨床評(píng)估輔助方法。

    6.HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)更新。新標(biāo)準(zhǔn)包括須符合心衰臨床特點(diǎn)、流行病學(xué)和人口學(xué)特點(diǎn)及BNP/NT-proBNP輕至中度升高。

    衛(wèi)計(jì)委北京醫(yī)院楊杰孚教授、王華教授認(rèn)為，新指南體現(xiàn)了整體治療、重在預(yù)防的新理念，應(yīng)進(jìn)行包括藥物、心理、心臟康復(fù)、患者教育在內(nèi)的整體治療，加強(qiáng)隨訪管理。他們對(duì)一些內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充，新指南建議采用HFrEF和HFpEF代替收縮性心衰和舒張性心衰傳統(tǒng)名稱。臨床評(píng)估是治療前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。BNP和NT-proBNP用于慢性心衰排除標(biāo)準(zhǔn)為BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L,排除急性心衰切點(diǎn)為BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L.慢性HFrEF藥物治療“金三角”具體應(yīng)用為，伴液體潴留者先用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑，盡快使兩藥聯(lián)用，不能耐受ACEI者使用ARB,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用范圍從NYHAⅢ——Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ——Ⅳ級(jí)，強(qiáng)調(diào)盡早聯(lián)合使用。