(1)關(guān)于ATN多尿期治療的意義:①既往由于在急性腎功能衰竭少尿期,病人死亡率高,所以在教科書(shū)上,雜志上多強(qiáng)調(diào)急性腎功能衰竭少尿期的病理改變,處理原則。而對(duì)于多尿期的病理生理以及處理討論的比較少。②目前隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,尤其是建立危重病醫(yī)學(xué)以來(lái),很多病人都可以渡過(guò)少尿期,從而使多尿期的治療原則就顯得更為突出,更為迫切;③多尿期的開(kāi)始,常常是水中毒的高峰,而且氮質(zhì)血癥和酸中毒仍在繼續(xù)加重;④多尿期的病理變化也十分復(fù)雜,包括水電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重感染,和嚴(yán)重消化道出血等危險(xiǎn)并發(fā)癥;⑤急性腎功能衰竭多尿期死亡率也較高,大約占急性腎功能衰竭死亡率的1/4
(2)關(guān)于多尿期的概念:當(dāng)急性腎功能衰竭少尿期經(jīng)治療后,尿量增多,24小時(shí)尿量>400ml,即為多尿期的開(kāi)始。一般是在發(fā)病后的7~10天開(kāi)始出現(xiàn),1~2周內(nèi)多見(jiàn)
(3)多尿期的分期:早期:從尿量>400ml/d開(kāi)始計(jì)算血中BUN達(dá)到最高峰為止。此期大約需要3-4天;中期:血中BUN開(kāi)始下降至基本或接近正常,此期可長(zhǎng)短不一;后期:血BUN基本正常2~3個(gè)月后或更長(zhǎng)的時(shí)間
(4)多尿期的監(jiān)測(cè):①在必要的情況下,可以考慮放置SG導(dǎo)管,進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。但原則上不宜放置,由于此期仍易發(fā)生感染;②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心律;③監(jiān)測(cè)呼吸頻率,血?dú)夥治?胸片,肺部聽(tīng)診;④監(jiān)測(cè)尿量/h,尿比重,每4h總結(jié)一次出入量;⑤密切觀察病人的神志,精神狀態(tài),球結(jié)膜;⑥實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、BUN、血糖等。尿電解質(zhì)肌酐。胃液及便潛血。
(5)多尿期的治療原則
①早期:治療原則:防止補(bǔ)液過(guò)多,注意適當(dāng)補(bǔ)充電解此期尿量逐漸增多,但患者體內(nèi)仍處于水中毒的高峰,大量的尿,水份則來(lái)自于過(guò)剩的細(xì)胞外液,如果大量補(bǔ)液,勢(shì)必會(huì)造成循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重,從而引起心功能不全,肺水腫,甚至腦水腫。所以一定防止補(bǔ)液過(guò)快,過(guò)多,更不要尿多少,補(bǔ)多少。原則土,補(bǔ)液按少尿期處理。當(dāng)尿量>2000ml/d時(shí),補(bǔ)液量=尿量的1/31/2+顯性丟失此期如果尿量增加的不明顯,不要立即停止使用多巴胺尿等藥物,以增加尿量。此期最大特點(diǎn)是血BUN仍進(jìn)行性升高,酸中毒也在繼續(xù)加重,并持續(xù)3~4天,故應(yīng)仍須補(bǔ)充足夠的熱量,減少蛋白攝入給予蛋白合成劑,盡量縮短這一期的時(shí)間,使血BUN盡快的下降。
由于氮質(zhì)血癥的加重,此期仍存在有嚴(yán)重感染,消化道出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)如果有消化道出血,應(yīng)補(bǔ)充鮮血,達(dá)到血HCT25%左右。Hb>60g/L為好,不宜過(guò)多。同時(shí)在此期仍須積極控制感染。
由于大量的利尿,此期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化,根據(jù)血液各項(xiàng)生化檢查結(jié)果,注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)
②中期:治療原則:適當(dāng)補(bǔ)液,防止水,電解質(zhì)的大量丟失。此期尿量增加,可達(dá)4000~5000ml/d以上。甚至有時(shí)>10000ml以上,此時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),大約為尿量的2/3左右。以后隨尿量的減少,逐漸達(dá)到入量等于出量。電解質(zhì)補(bǔ)充非常重要,主要根據(jù)臨床生化監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)充,臨床生化監(jiān)測(cè)有時(shí)需要4~6h進(jìn)行一次。原則上每1000ml尿量,可補(bǔ)充K2~3go補(bǔ)Na3~5g。并同時(shí)注意補(bǔ)充Ca、Mg、微量元素、維生素等。
隨著氮質(zhì)血癥的減輕,臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn),消化道功能開(kāi)始恢復(fù),加之尿量增多,可盡早的開(kāi)始口服。并經(jīng)口補(bǔ)充水,電解質(zhì)及熱量,逐漸減少TPN。此期仍須供給足夠的熱量,以利于BUN的下降,防止感染的發(fā)生。
③后期:治療原則:達(dá)到水的平衡,從靜脈轉(zhuǎn)入口服。提高水的平衡。使之達(dá)到水的平衡。隨著飲食的恢復(fù),增加口服飲
水,適當(dāng)控制靜脈內(nèi)的入量。減少TPN,增加胃腸的熱量攝入。