急性腎功能衰竭就廣義而言可分為腎前性,腎性及腎后性三大類(lèi),但在狹義上指的是ATN。ATN是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的最主要的直接原因,ATN大約占急性腎功能衰竭的2/3。腎臟的低灌注最初可以導(dǎo)致腎前性的急性腎功能衰竭,但隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng),尤其是在恢復(fù)灌注以后,腎臟可發(fā)生不可逆的腎功能衰竭,其形態(tài)學(xué)的特征就是ATN。所以對(duì)于缺血性ATN的病理生理基礎(chǔ)是缺血再灌注損傷。
ATN常見(jiàn)的病因可分為缺血性ATN和腎毒性ATN。缺血性ATN可以由各種引起腎前性氮質(zhì)血癥的腎缺血,缺氧引起。外科大手術(shù),尤其是心血管手術(shù)后發(fā)生ATN的比率很高,主要取決于創(chuàng)傷,手術(shù)時(shí)腎臟缺血的時(shí)間,手術(shù)后心功能不全恢復(fù)的情況,是否存在有嚴(yán)重的感染,肝功能不全,及阻塞性黃疸患者手術(shù)也可能發(fā)生ATN,目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí),膽汁可增加腎臟對(duì)于缺血的易感性。
腎毒性ATN可分為外源性腎毒素所致的ATN和內(nèi)源性毒物所致的ATN。前者主要包括藥物中毒(例如:抗生素,造影劑,腫瘤化療藥及免疫抑制藥,利尿藥,有機(jī)磷農(nóng)藥,某些**,右旋糖酐,大量甘露醇及**等)。重金屬中毒(直接對(duì)腎小管的毒性作用,如銻,鉍,鋇,鎘,銅,金,鉛,汞,銀鈾等),有機(jī)溶劑中毒(乙二醇,四氯化碳,甲苯,酚等),生物毒素中毒(蛇毒,蝎毒,生魚(yú)膽毒等),微生物感染(嚴(yán)重的細(xì)菌感染,真菌感染,重癥病毒感染等),由于微生物的毒素及代謝產(chǎn)物可以損傷腎小管上皮細(xì)胞,從而導(dǎo)致ATN。內(nèi)源性毒物所致的ATN主要是有色素毒(包括輸入異型血,自身免疫性溶血性貧血的危重病患者),某些遺傳性的疾病(行軍性血紅蛋白尿,陣發(fā)性夜間寒冷性血紅蛋白尿),及體外循環(huán),靜脈輸入蒸餾水,誤用自來(lái)水進(jìn)行血液透析所引起的急性溶血,造成產(chǎn)生大量的血紅蛋白及紅細(xì)胞的破壞產(chǎn)物,在腎小管內(nèi)形成管型堵塞管腔,導(dǎo)致ATN。另外,骨骼肌斷裂,溶解破壞也可造成上述的病理過(guò)程。引起骨骼肌斷裂,溶解產(chǎn)生肌紅蛋白尿常見(jiàn)于外傷,擠壓傷,燒傷后,過(guò)度的肌肉運(yùn)動(dòng),免疫性肌病(皮肌炎,多發(fā)性肌炎),糖尿病高滲非酮癥昏迷,酮癥酸中毒,應(yīng)用大劑量強(qiáng)地松后,一氧化碳中毒,電擊傷。另外還有腫瘤放療,或化療后產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物所引起。