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藥物洗脫支架的安全性和臨床應(yīng)用

2012-09-14 17:37 閱讀:3053 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 藥物洗脫支架(DES)是介入心臟病學(xué)里程碑式的進(jìn)展。2002年,第一種DES即西羅莫司洗脫支架應(yīng)用于臨床,具有降低支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),隨后紫杉醇藥物洗脫支架和其他新的藥物支架如依維莫司、他克莫司藥物洗脫支架也都進(jìn)行了臨床試驗(yàn),并開(kāi)始臨床應(yīng)用,且

    藥物洗脫支架(DES)是介入心臟病學(xué)里程碑式的進(jìn)展。2002年,第一種DES即西羅莫司洗脫支架應(yīng)用于臨床,具有降低支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),隨后紫杉醇藥物洗脫支架和其他新的藥物支架如依維莫司、他克莫司藥物洗脫支架也都進(jìn)行了臨床試驗(yàn),并開(kāi)始臨床應(yīng)用,且臨床使用比例越來(lái)越高。但在2006年的巴塞羅那ESC 年會(huì)上,公布了一項(xiàng)DES與金屬裸支架(BMS)對(duì)比的薈萃分析,表面置入西羅莫司藥物洗脫支架的患者2-3年的死亡率高于置入BMS組患者,并且極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高,DES的療效和安全性受到質(zhì)疑。隨后進(jìn)行的臨床研究結(jié)果,表明DES適應(yīng)癥性應(yīng)用較BMS降低再次血運(yùn)重建率,且具有與BMS相似的安全性。雖然DES非適應(yīng)癥性應(yīng)用的臨床療效還沒(méi)有一致結(jié)論,但目前心血管學(xué)界對(duì)此傾向于支持應(yīng)用。

    根據(jù)美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)規(guī)定,DES分為適應(yīng)癥性應(yīng)用和非適應(yīng)癥性應(yīng)用,SES和PES的適應(yīng)癥性應(yīng)用有所不同,前者適應(yīng)癥性應(yīng)用包括:原位病變,參考血管直徑2.5-3.5mm,病變長(zhǎng)度≤30mm;而后者為原位病變,參考血管直徑 2.5-3.75mm,病變長(zhǎng)度≤28mm。DES的非適應(yīng)癥性應(yīng)用包括:無(wú)保護(hù)左主干病變、分叉病變、小血管病變(≤2.5mm)、長(zhǎng)病變、完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄病變、橋血管病變、多支血管病變、糖尿病、急性心肌梗死。

    RESEARCH注冊(cè)研究中,508例患者置入SES,450例患者置入BMS,隨訪三年,SES組主要不良心臟事件(死亡、心肌梗死、TVR)明顯低于BMS組(18.9%vs24.7%,P=0.026),TVR率下降(7.5%vs12.6%,P=0.01)。 Shishehhor等分析克利夫蘭心臟中心2003-2007年接受PCI的冠心病患者,其中8032 例患者隨訪超過(guò)4.5年,死亡832例,置入DES6053例,置入BMS1983例,DES較BMS全因死亡危險(xiǎn)度明顯降低(HR0.62,95%CI 0.45-0.66),在校正了兩組的臨床基線特征后,DES組全因死亡率仍低于BMS組(HR 0.54,95%CI 0.45-0.66,P<0.001)。

    在當(dāng)今臨床真實(shí)世界中,DES的非適應(yīng)癥性應(yīng)用比例已經(jīng)超過(guò)60%,盡管不同研究臨床后果不一致,但大部分研究?jī)A向認(rèn)為DES的非適應(yīng)癥性應(yīng)用具有良好的安全性和有效性。Marroquin等對(duì)比3422例DES或BMS的非適應(yīng)癥性應(yīng)用,如再狹窄病變、橋血管病變、左主干病變、開(kāi)口病變、分叉病變、完全閉塞病變、小血管病變(參考血管直徑≤2.5mm、大血管病變(參考血管直徑≥3.5mm)、長(zhǎng)病變(病變長(zhǎng)度>30mm),1年后DES較BMS死亡或心肌梗死發(fā)生率明顯降低(7.5%vs11.6%,P<0,001),TVR率下降(12.7% vs17.5%,P<0.001)。SCAAR注冊(cè)研究比較DES與BMS的適應(yīng)癥性應(yīng)用和非適應(yīng)癥性應(yīng)用的臨床療效,17198例為適應(yīng)癥性應(yīng)用,16355例為非適應(yīng)癥性應(yīng)用,隨訪1-4年,無(wú)論適應(yīng)癥性應(yīng)用還是非適應(yīng)癥應(yīng)用,DES與死亡或心肌梗死發(fā)生率均無(wú)差異(HR=0.95,95% CI0.87-1.04)。

    但是,與BMS相比,DES雖有降低再狹窄的優(yōu)勢(shì),也存在一些不良后果,如支架內(nèi)血栓形成、晚期支架貼壁不良、內(nèi)皮功能受損等。
    (1)支架內(nèi)血栓
    BMS發(fā)生支架內(nèi)血栓大部分在置入支架30天以內(nèi),并且常與中斷抗血小板治療有關(guān),除靜脈橋血管病變置入BMS外,BMS很少在1年后發(fā)生支架內(nèi)血栓。BASKET-LATE研究發(fā)現(xiàn)DES的晚期支架內(nèi)血栓更常見(jiàn),但后來(lái)的DEScover注冊(cè)研究、REAL注冊(cè)研究和ESTROFA注冊(cè)研究證實(shí),在“真實(shí)世界”臨床實(shí)踐中DES和 BMS的晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率無(wú)差異,但是DES可能增加極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生率。
    (2)內(nèi)皮功能障礙
    DES較BMS置入后局部?jī)?nèi)皮功能失調(diào)發(fā)生率曾,可能因?yàn)?①DES置入時(shí)局部血管損傷;②DES置入后局部?jī)?nèi)皮化不全;③藥物如西羅莫司的毒性作用;④支架局部NO或其他血管擴(kuò)張物質(zhì)減少。
    (3)晚期支架貼壁不良
    支架貼壁不良(ISA)是指血管內(nèi)超聲檢查支架壁與血管內(nèi)膜壁分離,且該支架后存在血流,晚期ISA是指支架置入即刻支架貼壁良好,但隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)ISA。薈萃分析發(fā)現(xiàn)DES較BMS晚期ISA發(fā)生率升高4倍。

    根據(jù)FDA的建議,DES的適應(yīng)癥性應(yīng)用毋庸置疑,其不同類型的非適應(yīng)癥性應(yīng)用的臨床證據(jù)存在差別。
    (1)糖尿病
    糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變重,進(jìn)展快,再狹窄發(fā)生率更高。糖尿病患者血管直徑更小、病變更長(zhǎng)、斑塊負(fù)荷更重,可能是導(dǎo)致再狹窄發(fā)生率升高的原因。目前隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中糖尿病亞組分析顯示SES和PES均能有效降低再狹窄率和再次血運(yùn)重建率。
    (2)無(wú)保護(hù)左主干病變
    目前認(rèn)為DES適合以下無(wú)保護(hù)左主干病變:①左主干開(kāi)口和體部的病變;②左主干遠(yuǎn)端分叉病變,左前降支或回旋支開(kāi)口無(wú)病變,適合應(yīng)用crossover技術(shù);③病變累及左主干、前降支或回旋支,為真性分叉病變,主支血管直徑≥3mm且無(wú)嚴(yán)重鈣化;④因合并其他疾病導(dǎo)致CABG高危的患者。
    (3)慢性完全閉塞病變(CTO)
    既往研究表明,CTO病變置入BMS后再狹窄率高達(dá)32-55%,再閉塞率為12%,目前證據(jù)表明,DES較BMS能顯著降低CTO病變?cè)侏M窄率和血運(yùn)重建率,改善患者臨床預(yù)后。
    (4)靜脈橋血管(SVG)
    病變具有局部高凝和置入支架內(nèi)皮愈合延遲的特性,導(dǎo)致急性、亞急性、晚期血栓發(fā)生率升高,SVG支架內(nèi)再狹窄率較高和臨床預(yù)后差。RRISC研究和BASKET研究表明,DES治療SVG病變短期臨床療效可能優(yōu)于BMS,但遠(yuǎn)期臨床效果并不優(yōu)于BMS,還可能導(dǎo)致死亡率增加。
    (5)粗大血管病變
    Steinberg等的回顧性分析發(fā)現(xiàn),大血管置入DES并無(wú)額外臨床獲益,隨訪1年時(shí)DES和BMS的臨床療效和安全性相似。BASKET研究隨訪3年,雖然DES組總的TVR率低于BMS組,而大血管病變(直徑≥3mm)置入DES或BMS差異不明顯,6個(gè)月后大血管病變置入DES死亡或心肌梗死發(fā)生率高于BMS組,提示大血管病變置入DES長(zhǎng)期臨床后果可能更差。目前正在進(jìn)行的BASKET-PROVE研究結(jié)果將會(huì)進(jìn)一步明確大血管病變置入DES或BMS的遠(yuǎn)期臨床效果。

    在臨床實(shí)踐中,應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),并考慮合并疾病和冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn),以及患者對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療的依從性,來(lái)選擇DES或BMS治療。如果患者存在以下臨床特征,應(yīng)考慮優(yōu)先選擇BMS治療:①不能耐受長(zhǎng)期抗血小板治療:出血高風(fēng)險(xiǎn)(出血體質(zhì))或肝腎功能受損(包括腎透析)、高齡、近期擬行手術(shù)(心臟/非心臟手術(shù)、起搏器置入);②再狹窄低危的患者或病變:非糖尿病患者、參考血管直徑>3.5mm、病變長(zhǎng)度<20mm,非前降支或左主干病變;③特殊病變:瘤樣擴(kuò)張病變、橋血管病變。

    綜上所述,現(xiàn)階段冠心病介入治療中DES不能完全取代BMS,DES目前面臨的主要挑戰(zhàn)是既要保證安全性,又要降低對(duì)雙聯(lián)抗血小板治療的依賴性。隨著新型醫(yī)用高分子材料、材料表面工程和組織工程的深入,DES必然會(huì)得到不斷的創(chuàng)新和發(fā)展,進(jìn)一步改善患者的臨床預(yù)后。(邵靜波 徐景濤)


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