1 流行特點(diǎn)
室性早搏(室性期前收縮)是臨床上常見的心律失常,特別在無器質(zhì)性心臟病的個(gè)體常見,常在體檢或因其他原因就診時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。用標(biāo)準(zhǔn)心電圖可發(fā)現(xiàn)有1%正常人群中存在室性早搏,24-48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)40-75%健康人群中存在室性早搏。室早發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加,在75~85歲的人群中,一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查能在90%以上的受檢者中記錄到室早。當(dāng)然在有器質(zhì)性心臟病時(shí),如心肌梗死 、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂等更為多見,且性別對(duì)室早也有影響,伴有器質(zhì)性心臟病的男性患者室早發(fā)生率較女性高40%,成對(duì)室早發(fā)生率高60%。每個(gè)人一生中均會(huì)發(fā)生室早,只是發(fā)病年齡、數(shù)量及伴發(fā)癥狀有差異。
2 誤診誤治比較常見
這么常見的心律失常,國內(nèi)外卻缺乏對(duì)室早的規(guī)范化診治,甚至還存在很多錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。在沒有確切的器質(zhì)性心臟病證據(jù)的前提下,隨意把青少年的室性期前收縮歸因于“心肌炎”或缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的“心肌炎后遺癥”,把老年人的室性期前收縮歸之于“冠心病”。這種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)在基層醫(yī)院特別常見,帶來的弊端一是缺乏科學(xué)根據(jù),二是無形之中給病人及其家屬帶來了精神心理上的壓力與負(fù)擔(dān),導(dǎo)致醫(yī)源性癥狀和衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi),有不少年輕人因?yàn)槭倚栽绮魃狭?ldquo;心肌炎”的帽子,而不能正常上學(xué)、就業(yè),四處求醫(yī),步入無法解脫的惡性循環(huán)。
最常用的室早危險(xiǎn)度分層LOWN分級(jí)在臨床應(yīng)用廣泛,但缺乏實(shí)際應(yīng)用的意義。1971 年,美國醫(yī)生Lown和Wolf通過總結(jié)室早和冠心病猝死的關(guān)系,首次量化了室性早搏 (室早)的危險(xiǎn)分層。但是這種危險(xiǎn)度分層存在的問題是:分級(jí)的高低與危險(xiǎn)度沒有必然的聯(lián)系。而大多數(shù)醫(yī)院Holter報(bào)告仍然沿用LOWN分級(jí),但缺乏指意義甚至是誤導(dǎo)(用冠心病作為背景的研究用于普通人群顯然不適合)。所以制定一個(gè)有臨床指導(dǎo)意義的危險(xiǎn)度分層就顯得特別重要。
針對(duì)室早的治療治療早期主要以抗心律失常藥為主。上一世紀(jì)80年代初美國著名的心律失常抑制試驗(yàn)(Cardiac Arrhythmia Suppresion Trial,CAST)證實(shí):包括美西律在內(nèi)的I類抗心律失常藥物在心肌梗死 后和心功能不全的患者的臨床試驗(yàn)中一致顯示,它們可以減少室性期前收縮,但都顯著增加總死亡率。有效的減少室性期前收縮的抗心律失常藥物中許多對(duì)左室功能有抑制作用,例如普羅帕酮、氟卡尼,幾乎都有不同程度的“促”心律失常作用,即誘發(fā)用藥前沒有的新的嚴(yán)重的心律失常(如奎尼丁引起的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速)或使原有的心律失常惡化加重(如氟卡尼、普羅帕酮可使心肌梗死后的持續(xù)性心動(dòng)過速的頻率加快,連續(xù)不止,終止困難)。
3 室性早搏的再認(rèn)識(shí)
正因?yàn)閭鹘y(tǒng)上對(duì)室早的診療存在各種誤區(qū),我們有必要重新學(xué)習(xí)這個(gè)常見的疾病。觀念上的更新讓更多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到特發(fā)性室早與器質(zhì)性心臟病沒有必然的聯(lián)系。但是卻出現(xiàn)另一種情況就是,有很多醫(yī)生就很“武斷”地認(rèn)為室性早搏都是良性早搏,缺乏進(jìn)一步的診治。我們?cè)谂R床上觀察到某些偶發(fā)的室性早搏也可以導(dǎo)致患者暈厥,對(duì)這種病人進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融根治室早,長(zhǎng)期隨訪暈厥無再發(fā)。事實(shí)上,對(duì)于這些室性早搏,特別是一些極早聯(lián)律間期的室早存在R-ON-T現(xiàn)象的,往往可導(dǎo)致心室顫動(dòng),所以并非所有的偶發(fā)室早都是“良性”的。對(duì)于這類患者的識(shí)別可以避免藥物的濫用及器械的植入比如ICD。這些潛在惡性的室性早搏,我們不排除是離子通道病,甚至可能是新的臨床綜合征。Brugada綜合征、LQTS、早期復(fù)極綜合征及致心律失常性右室心肌病等被人們所認(rèn)識(shí)都是如此。這也成為室性早搏基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。另外值得我們關(guān)注的是,一些頻發(fā)的室性早搏,持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)可以導(dǎo)致心肌病變,最終導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病。從以上我們可以看出,如何從特發(fā)室早甄別潛在致惡性心律失常就顯得尤為重要。
事實(shí)上,不同類型的器質(zhì)性心臟病,室性期前收縮伴有不良的預(yù)后。根據(jù)室性期前收縮的類型、頻發(fā)程度,心肌梗死 存活者中有室性期前收縮與無此心律失常者比較,死亡率高達(dá)3倍。所以,對(duì)于室性早搏的危險(xiǎn)評(píng)估主要是從:1、有、無器質(zhì)性心臟病;2、室性早搏的類型;3、合并的臨床狀況綜合評(píng)估。不單純以數(shù)量劃分室性早搏的臨床意義。
近年來抗心律失常藥物進(jìn)展不大。目前的室性早搏治療方案主要是針對(duì)病因改善基礎(chǔ)病變,使用抗心律失常藥物以減少期前收縮次數(shù),但不能根治室性早搏。臨床試驗(yàn)表明無論室性期前收縮是否合并器質(zhì)性心臟病,藥物治療均不盡人意??梢妼?duì)于室性早搏的治療,除了針對(duì)心臟基質(zhì)的治療外,還需其他的治療方法。
導(dǎo)管射頻消融作為治療室早新手段其地位有待提高。導(dǎo)管射頻消融已成為室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)等心律失常治療的常規(guī),而臨床上最多見的心律失常----室性期前收縮治療上未得到重視。近幾年,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,導(dǎo)管射頻消融治療室性期前收縮的適應(yīng)癥得到適當(dāng)放寬,國內(nèi)外的指南對(duì)導(dǎo)管射頻消融在室性早搏的治療上的地位有所提高。在臨床的治療中,對(duì)頻發(fā)的或癥狀不能耐受或非良性的室性早搏行導(dǎo)管射頻消融治療成為一種合理的治療策略,但事實(shí)上,很多這類病人并沒有得到合理規(guī)范的診療。因此,積極推廣室性早搏的規(guī)范化治療成為了目前心律失常治療的當(dāng)務(wù)之急。盡管我國能夠開展導(dǎo)管射頻消融的都是大電生理中心,各家醫(yī)院對(duì)室性早搏的導(dǎo)管射頻消融的成功率報(bào)道不一致,對(duì)室性早搏的療效也不能肯定。我科在多年前就開始行導(dǎo)管射頻消融治療室性早搏,并已累積一定經(jīng)驗(yàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是不能單憑早搏的多少來劃定消融的分界線,成功率在90%以上,對(duì)于有消融指證的室性早搏患者,導(dǎo)管射頻消融作為“微創(chuàng)”及根治性消除病灶的手段值得大力推廣。 作者:彭健 趙冬華 王月 剛
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