您所在的位置:首頁 > 血液科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 專家觀點(diǎn):Jonathon B.Cohen談“雙重打擊淋巴瘤”
盡管某些雙重打擊淋巴瘤患者的結(jié)局比一度認(rèn)為的要好,但該病仍是一種無標(biāo)準(zhǔn)治療方案的極具挑戰(zhàn)的惡性腫瘤。以下是Cohen博士在2015年血液和腫瘤大會(huì)上分享的一些看法。
評估時(shí)面臨的挑戰(zhàn)
Cohen博士認(rèn)為,雙重打擊淋巴瘤患者的評估與確診比看上去更加困難,對于很多病例,醫(yī)生們都會(huì)反復(fù)討論是否是此病。近來,“雙表達(dá)”分類的確立使得鑒定該病更加復(fù)雜。
雙重打擊淋巴瘤以MCY(骨髓細(xì)胞瘤致病基因)和BCL2(B細(xì)胞淋巴瘤2基因)同時(shí)發(fā)生基因重排為特征。對于“雙表達(dá)”患者,MYC 和 BCL2在免疫組化染色均為陽性。這兩類患者與未發(fā)生基因改變的患者相比,接受非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,如R-CHOP(利妥昔單抗,環(huán)磷酰胺,阿霉素,鹽酸鹽,硫酸長春新堿,強(qiáng)的松)方案預(yù)后較差。
目前,MYC免疫組化染色的使用已經(jīng)減小了識(shí)別雙表達(dá)患者的困難。在2012年的一項(xiàng)研究中,33%的患者為MYC陽性,53%為BCL2陽性,18%為這2個(gè)基因的雙表達(dá)。雙表達(dá)患者的總生存期明顯優(yōu)于雙重打擊淋巴瘤患者,并且兩組的預(yù)后比沒有發(fā)生基因改變的患者更差。
評估與診斷的挑戰(zhàn)性一部分在于雙重打擊淋巴瘤在WHO上沒有一個(gè)明確的淋巴瘤分類。一些患者歸為不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤,或在形態(tài)學(xué)上可歸于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,但隨后熒光原位雜交顯示MYC+BCL2(或者BCL6)基因重排,符合雙重打擊淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)。
他補(bǔ)充到,即將公布的WHO再次分類應(yīng)該闡明該病的分類。與此同時(shí),對于有侵襲性非霍奇金淋巴瘤的患者,應(yīng)該通過熒光原位雜交評估MYC 和 BCL2/6的基因表達(dá)情況,從而給予最佳治療方案。
廣泛的治療方法
Cohen博士說,目前,治療該病方法很多,但尚未形成標(biāo)準(zhǔn)療法。關(guān)鍵問題在于:最佳誘導(dǎo)療法是什么?干細(xì)胞移植是否增加了完全緩解率和長期生存率?Cohen博士說,有一點(diǎn)是明確的,那就是單獨(dú)使用R-CHOP方案并不是最佳方法,因?yàn)闊o法達(dá)到長期緩解。
通常使用的更強(qiáng)化的治療方案包括:
◆劑量調(diào)整后的R-EPOCH(利妥昔單抗+依托泊苷/強(qiáng)的松/長春新堿/環(huán)磷酰胺/阿霉素)
◆R-hyperCVAD(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺/長春新堿/阿霉素/**與甲氨蝶呤/阿糖胞苷交替治療)
◆R-CODOX-M/IVAC(利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺/長春新堿/阿霉素/甲氨蝶呤)(依托泊苷/阿糖胞苷/異環(huán)磷酰胺)
Cohen博士說,對于治療雙重打擊和雙重表達(dá)的患者來說,劑量調(diào)整的R-EPOCH方案更加適合,并且在三種方案中僅有該方案進(jìn)行了前瞻性評估。 依據(jù)的是國家癌癥研究所領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)研究。該研究評估了劑量調(diào)整的R-EPOCH方案,并且結(jié)果表明所有MYC陽性的非霍奇金淋巴瘤患者14個(gè)月時(shí)的無進(jìn)展生存率為79%,而雙重打擊淋巴瘤患者為87%.
對于新診斷的患者,疾病必須足夠穩(wěn)定從而可以等待熒光原位雜交的結(jié)果,所以病情嚴(yán)重的患者很有可能未被納入。然而,Cohen博士認(rèn)為,雖然該研究表明了劑量調(diào)整的R-EPOCH方案是有效的?,F(xiàn)在雖然在隨訪的早期,但仍存在一些鼓舞人心的數(shù)據(jù),看起來比最初的那些生存曲線要更好。
同時(shí),Cohen博士建議應(yīng)評估患者是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,并考慮加以預(yù)防。如果在診斷時(shí)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,應(yīng)該改變其誘導(dǎo)療法。如果不存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的最初指征,應(yīng)該給予預(yù)防,尤其是MYC陽性的患者。
初始治療:完全緩解是關(guān)鍵
俄亥俄州立大學(xué)的49名MYC陽性的彌漫性大B細(xì)胞瘤患者(其中29名患雙重打擊淋巴瘤)證實(shí)了目前治療方案的多樣性。這些患者中有17%接受了R-CHOP方案治療,28%接受了“伯基特樣淋巴瘤療法”,48%接受了R-EPOCH方案,以及7%接受了另一個(gè)方案;沒有患者接受移植治療。
決定患者預(yù)后最重要的因素不是患者是否MYC陽性或者雙重打擊,而是患者能否達(dá)到完全緩解。Cohen 博士參與了該研究,他說,在4年隨訪時(shí),達(dá)到完全緩解的患者保持存活,而未達(dá)到完全緩解的患者沒有一個(gè)存活下來。這就證明了一個(gè)事實(shí)——雖然有長期生存者,但大多數(shù)初始治療失敗的患者預(yù)后極差。他還說,要知道找出最適宜的治療方案是很重要的。
誘導(dǎo)治療后進(jìn)行移植
鞏固治療和自體干細(xì)胞移植能否增加獲益尚未明確。MD Anderson研究人員回顧性評估了129名接受一系列方案治療的雙重打擊淋巴瘤患者,發(fā)現(xiàn)R-EPOCH組的2年無不良反應(yīng)生存率最高(> 60%)。雖然這項(xiàng)非隨機(jī)研究的曲線在2年時(shí)分開,但達(dá)到完全緩解的患者預(yù)先接受移植治療并沒有改善無不良反應(yīng)生存率和總生存率。“該結(jié)果至少表明了一線自體干細(xì)胞移植很少會(huì)帶來不利。
來自不列顛哥倫比亞的一個(gè)小型研究中,19名患者接受干細(xì)胞移植之后,接受了R-CODOX-M/IVAC方案的治療。積極性治療產(chǎn)生了60%的2年無進(jìn)展生存率和82%的總生存率。Cohen博士說,該研究結(jié)果提示該方法是另一種治療雙重打擊淋巴瘤的合理方案。
一項(xiàng)納入311例患者的較大規(guī)模、多中心回顧性研究,進(jìn)一步評估了誘導(dǎo)治療和移植?;颊呓邮芰薘-CHOP方案(32%),R-hyperCVAD (21%), R-EPOCH (21%), R-CODOX-M/IVAC (14%)和其它方案(13%),并且17%的患者在最初達(dá)到完全緩解時(shí)接受了自體干細(xì)胞移植。與R-CHOP方案相比,強(qiáng)化治療明顯改善了無進(jìn)展生存率(4年無進(jìn)展生存率:大約為50%;P =0 .001)。R-hyper CVAD方案無進(jìn)展生存率最高(4年無進(jìn)展生存率:大約為60%;P =0 .0016)。對研究中識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整之后,強(qiáng)化治療明顯改善了總生存率。
雖然干細(xì)胞移植未能明顯改善生存率(P = 0.140),但曲線確實(shí)分離。他強(qiáng)調(diào),盡管只有少數(shù)適宜移植的患者獲益,但移植治療可能確實(shí)有很多好處。目前尚未確定移植的作用,因此,應(yīng)該根據(jù)具體患者考慮其利弊。
支持移植的理由:通常,首次完全緩解時(shí)進(jìn)行移植,風(fēng)險(xiǎn)性低。根據(jù)其它研究的推斷表明,高風(fēng)險(xiǎn)患者可能獲益,并且初始治療后復(fù)發(fā)的患者預(yù)后較差(所以預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要)。
反對移植的理由:缺乏前瞻性研究。另外,初始治療后達(dá)到完全緩解后的患者可能會(huì)繼續(xù)保持,并且不再需要進(jìn)行移植治療。
Cohen博士說,初始治療后的患者是否仍需要移植的問題尚未明確。他認(rèn)為,存在IPI(國際預(yù)后指標(biāo))風(fēng)險(xiǎn)因素的雙重打擊淋巴瘤患者可接受移植治療。而對于其他非高風(fēng)險(xiǎn)患者,接受初始治療并達(dá)到完全緩解時(shí),是否給予移植治療可能有待觀察。
Cohen博士說,更清楚的是,雙重打擊淋巴瘤患者接受適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化治療的預(yù)后”并不像我們最初認(rèn)為的那樣糟糕,“ ”約40%(診斷后6個(gè)月)的 曲線變得平緩,并且一些患者可能治愈。我希望,將來會(huì)有更佳的治療方案使治療該病更上一層樓。“
近日,首個(gè)單克隆抗體藥物daratumumab已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(...[詳細(xì)]
目前,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已批準(zhǔn)Adynovate(一種新型聚...[詳細(xì)]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved