急性肺血栓栓塞是臨床上的常見疾病。內(nèi)科醫(yī)師在治療急性肺血栓栓塞患者時，面臨著兩難的抉擇，一邊是致死性血栓栓塞，一邊是致死性出血。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)?？芍笇?dǎo)內(nèi)科醫(yī)師做出正確的決定，但就算謹(jǐn)慎的選擇了治療方案，有時結(jié)果也不盡如人意。
 

    美國每年收治的肺血栓栓塞患者超過2000000例。抗凝血藥物使得急性肺血栓栓塞患者能夠得到安全有效的治療。然而，部分肺栓塞患者采用抗凝治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)依然很高。

    因此，臨床診治中需對肺栓塞患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而在不得不采用高風(fēng)險(xiǎn)治療方案的情況下達(dá)到最佳療效。當(dāng)然，高血壓或心跳驟停是內(nèi)科醫(yī)師長期以來公認(rèn)的肺血栓栓塞患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)因素（>15%）。

    循證指南的制定專家們建議，無高出血風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞患者可采用全身溶栓療法。無代償性供血征象的患者在接受抗凝治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)極低，而血栓的大小則無法預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)。如此看來，大面積和次大面積肺血栓栓塞這兩個名詞常會誤導(dǎo)醫(yī)生的臨床診治。

    溶栓治療對有中度死亡風(fēng)險(xiǎn)且血壓正常患者的作用仍存在爭議。有研究認(rèn)為，超聲心動圖檢測到右心功能不全、心肌損傷（心肌損傷的定義為生物標(biāo)記物水平升高）且血壓正常，為此類患者的典型表現(xiàn)。

    Meyer博士等近日在NEJM上發(fā)表了一項(xiàng)肺血栓栓塞癥溶栓治療相關(guān)研究（PEITHO）的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了對中度死亡風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級并密切監(jiān)護(hù)的重要性，并且顯示，在血流失代償時再采取溶栓是相對安全的一種治療選擇。

    研究對來自76個中心的1006例合并右心功能不全、心肌肌鈣蛋白增高的急性肺血栓栓塞患者隨機(jī)采用抗凝+溶栓治療，或抗凝+安慰劑治療。主要研究終點(diǎn)為治療7天內(nèi)出現(xiàn)死亡或血流失代償。

    研究表明，溶栓組13/506（2.6%）的患者在治療7天內(nèi)出現(xiàn)死亡或血流失代償，而這一比例在安慰劑組中為28 /499（5.6%），二者有顯著差異。安慰劑組血流失代償比例為25/499（5%），或可解釋兩組在主要研究終點(diǎn)上的差異。

    排除了大出血風(fēng)險(xiǎn)增高的患者之后，溶栓組患者出血風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，是單純抗凝治療組的10倍（2.0%vs0.2%），這與預(yù)期基本一致。該研究明確了無高血壓病史但存在心肌損傷和右心功能不全的急性肺栓塞患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療的低死亡率為該研究的主要發(fā)現(xiàn)。

    治療7天內(nèi)，各種原因引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)很低（溶栓治療組為1.2%,安慰劑組為 1.8%,其中還包括了出現(xiàn)血流失代償時緊急采取的溶栓治療的患者）。密切監(jiān)護(hù)和緊急溶栓治療能夠減少肺血栓引起的死亡。

    在這項(xiàng)研究中，僅17/500（3.4%）采用了抗凝血劑+安慰劑治療的患者需要緊急采用溶栓治療。該方法并不會增加大部分患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血性卒中的發(fā)生。

    另一項(xiàng)在研的旨在降低出血風(fēng)險(xiǎn)的方法，為將年齡75歲或以上患者的纖溶藥物劑量減半。但該方法是以心肌梗死的患者為研究對象，而并非以肺栓塞患者。

    目前關(guān)鍵問題在于，血壓正常的急性肺血栓栓塞患者應(yīng)該選擇哪種治療方案？PEITHO研究對該問題提供了寶貴的見解，但尚缺乏確切的答案。該研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了對中度死亡風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級并密切監(jiān)護(hù)的重要性。

    同時研究還表明在血流失代償時才采用溶栓治療是相對安全的選擇。因此，初始單純采用抗凝治療，在出現(xiàn)血流失代償時緊急采用溶栓治療可降低整體死亡率。任何治療方案都有風(fēng)險(xiǎn)，我們的目標(biāo)是以風(fēng)險(xiǎn)最低的療法獲得最好的療效。

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