一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

    ⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

    ⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

    1.急診手術(shù)：急性膽管炎。

    2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    ⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。

    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）入院第1-2天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)＋潛血；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；

    （3）腹部超聲、心電圖、胸片。

    2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。

    2.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。

    （八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。

    1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。

    2.行無痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。

    3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

    4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。

    （九）治療后住院恢復(fù)3天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。

    2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

    3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。

    3.無需要住院治療的并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

    二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）

    行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：

    患者姓名：         性別：    年齡：      門診號(hào)：       住院號(hào)：

    住院日期：    年  月  日     出院日期：    年   月  日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天

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