4.拔管及處理
    （1）導(dǎo)管相關(guān)感染：①對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜炎、難治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)撥管導(dǎo)管。②拔除的導(dǎo)管剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。③拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素
    （2）其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無(wú)需抗生素治療。

    六、營(yíng)養(yǎng)不良

    1.營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)：推薦綜合評(píng)估。
    （1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）：Alb和Pre-A是經(jīng)典的且仍然是臨床應(yīng)用較多的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，它們能預(yù)示患者的臨床預(yù)后。Alb<35g/L或Pre-A<30mg/dl,應(yīng)注意存在營(yíng)養(yǎng)不良。由于Alb和Pre-A為急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。
    （2）蛋白分解率（PCR）和每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）：根據(jù)飲食回顧推算DPI的傳統(tǒng)方法，需要營(yíng)養(yǎng)師配合，否則可靠性和精確性較差。在氮平衡為零或輕度正氮平衡的患者中，可通過(guò)計(jì)算每日氮的排出量（如PCR）推算DPI。一般建議DPI或NPCR（以體重校正的PCR，見(jiàn)附錄）達(dá)1.2g.kg-1.d-1，有主張可以低于此值，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。
    （3）主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（SGA）：是一種通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史并簡(jiǎn)單體檢后，判斷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主觀評(píng)估方法。它簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷，且在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有相當(dāng)高的一致性，值得推廣。特別是CANUSA研究中，經(jīng)修正改良后的4項(xiàng)7分模式（4項(xiàng)：體重、厭食、皮下脂肪、肌肉重量；7分：1-2分嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，3-5分輕重度營(yíng)養(yǎng)不良，6-7分營(yíng)養(yǎng)正常）SGA更具有預(yù)測(cè)價(jià)值（見(jiàn)附表）。
    （4）人體測(cè)量：除了傳統(tǒng)意義上的體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑等測(cè)定，雙能量X線(xiàn)吸收法（DEXA）、生物電阻抗分析（BIA）等新型測(cè)定具有精確性高的特點(diǎn)。

    2.營(yíng)養(yǎng)不良的防止原則
    （1）透析劑量：在尚未達(dá)到透析充分性的患者，增加透析劑量不僅使溶質(zhì)清除增加，同時(shí)有利于水分清除和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善（詳見(jiàn)充分性章節(jié)）。
    （2）預(yù)防腹膜炎發(fā)生；腹膜炎時(shí)，大量蛋白質(zhì)和氨基酸從透析液中丟失，尤其是反復(fù)多次腹膜炎可影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。規(guī)范的腹膜操作能減少腹膜炎的發(fā)生。
    （3）殘余腎功能的保護(hù)：即使處于很低的水平，殘余腎功能仍與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和病死率有關(guān)。
    （4）營(yíng)養(yǎng)治療：包括腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善可能有幫助。
    （5）抗炎癥治療：炎癥是引起ESRD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因之一。抗炎癥治療包括使用生物相容性良好的透析液及一些可能的筑炎癥藥物，如：ARB,ACEIaPPAR-y激動(dòng)劑和他汀類(lèi)降脂藥等，但這些藥物的療效尚需更多的證據(jù)證實(shí)。

    七、容量負(fù)荷過(guò)多

    腹膜患者容量過(guò)多常見(jiàn)，且是影響患者生存率的一個(gè)重要原因，應(yīng)加以重視

    1.容量負(fù)荷過(guò)多的評(píng)定步驟
    （1）水負(fù)荷過(guò)多：可通過(guò)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，如水腫、高血壓、超濾量、尿量、胸片及心臟彩超等評(píng)估。人體成分分析如BIA,DEXA等測(cè)定人體水負(fù)荷精確可靠。
    （2）是否存在可逆性因素：是否飲水、攝鹽過(guò)多？透析液留置時(shí)間與糖濃度應(yīng)用是否合適？是否存在腹透管的機(jī)械性問(wèn)題等。
    （3）是否存在一些不可逆因素：如是否伴有明顯殘余腎功能減退，是否存在超濾衰竭？（后者可通過(guò)改良PET幫助鑒別，見(jiàn)附表）。

    2.容量負(fù)荷過(guò)多的治療
    （1）水鈉攝入的控制：水分的攝入主要以維持目標(biāo)體重為目標(biāo)，通過(guò)尿量加腹透超濾量再加上非顯性失水來(lái)估計(jì)。另外，鈉攝入過(guò)多增加患者容量負(fù)荷，應(yīng)予以控制。為此，要加強(qiáng)對(duì)患者飲水和鈉攝入限制的宣教，改善依從性。
    （2）利尿劑的使用：大劑量的拌利尿劑（速尿250-1000mg/d）對(duì)腎功能恢復(fù)雖無(wú)作用，但可以使尿量有明顯增加。目前尚無(wú)口服大劑量拌利尿劑不良反應(yīng)的報(bào)道。
    （3）高滲透析液的使用：使用高糖透析液（（2.5%,4.25%腹透液）后，腹膜中的滲透壓升高，超濾量也隨之增加。由于含高葡萄糖的透析液可損傷腹膜，故建議結(jié)合具體情況，權(quán)衡使用。
    （4）留腹時(shí)間、交換次數(shù)的改變：腹透液交換次數(shù)的增加可相對(duì)縮短腹透液留腹的時(shí)間從而增加超濾量，而在同樣透析劑量下留腹時(shí)間的增加有助于對(duì)鈉的清除。因此，應(yīng)根據(jù)患者鈉或水分的清除具體情況結(jié)合腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果，決定是增加留腹時(shí)間還是增加交換次數(shù)。

    3.容量負(fù)荷過(guò)多的預(yù)防
    （1）保護(hù)殘余腎功能：由于透析開(kāi)始后，殘余腎對(duì)溶質(zhì)清除和體液平衡仍起著至關(guān)重要的作用，因此應(yīng)重視對(duì)透析患者殘余腎功能的保護(hù)。盡量避免使用腎毒性藥物如氨基糖貳類(lèi)、非街類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥和造影劑等；而ACEI,ARB類(lèi)藥物在腹透患者中有保護(hù)殘余腎功能作用的報(bào)道。
    （2）保護(hù)腹膜：腹膜炎對(duì)腹膜的結(jié)構(gòu)與功能有損害，因此有效防止腹膜炎是保護(hù)腹膜的有力措施。使用生物相容性更好的透析液能保護(hù)腹膜免受高糖、高GDP、低pH及含乳酸等非生物相容性因子的影響。在透析方案制定中應(yīng)盡可能避免不必要的使用高糖透析液（如
    （3）高血糖的控制：水分的濾出取決于血液與腹腔糖的梯度差，因此糖尿病患者控制高血糖對(duì)超濾相當(dāng)重要。
    （4）水鈉攝入的控制：加強(qiáng)對(duì)患者飲水和鈉攝入限制宣教，改善依從性。

    八、腹膜透析的充分性

    透析是否充分與患者的生存率直接相關(guān)。而充分透析是給患者一個(gè)足夠的、適當(dāng)?shù)膭┝?，既保證患者生存率又盡可能減少其過(guò)多的暴露于非生物相容性透析液的害處。

    1.評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)
    （1）毒素蓄積癥狀：沒(méi)有惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。
    （2）水分蓄積癥狀：沒(méi)有高血壓、心力衰竭、水腫等。
    （3）營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白〕35g/L,SGA正常、無(wú)明顯貧血、飲食蛋白攝入好等。
    （4）酸堿、電解質(zhì)平衡：沒(méi)有酸中毒和電解質(zhì)紊亂。
    （5）鈣磷代謝平衡：鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2,iPTH150-200pg/ml范圍內(nèi)。
    （6）用1.73m2體表面積矯正后的每周總的肌配清除率（Ccr）和總的每周Kt/V測(cè)定（計(jì)算方法見(jiàn)附錄），代表了小分子溶質(zhì)的清除。它是腹膜清除率及殘腎清除率的總和?？侹t/V推薦1.51.7/周以上，總Ccr在40-50L.周。（1.73m2）-1，以上，對(duì)于達(dá)不到者，視患者經(jīng)濟(jì)情況密切觀察病情變化。

    2.檢查頻率推薦（在條件許可時(shí)）
    （1）透析開(kāi)始后的1個(gè)月和以后的每6個(gè)月測(cè)定1次，包括總Kt/V,Ccr、白蛋白、紅細(xì)胞比容和血紅蛋白、5GA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)。
    （2）如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每2個(gè)月測(cè)定1次殘腎Kt/V和Ccr,以便及時(shí)調(diào)整透析處方，直到殘腎KW<0.10。