醫(yī)療糾紛中，病歷的真實(shí)完整是還原責(zé)任的重要依據(jù)。然而近年來，銷毀、篡改病歷的事件時(shí)有發(fā)生，為醫(yī)患關(guān)系涂上了陰影。

    如何確保病歷的真實(shí)性？專家認(rèn)為必須從法律和技術(shù)等層面多管齊下。

    病人死亡之后，8頁的病歷只剩4頁

    今年3月26日下午，59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫(yī)院打點(diǎn)滴，其間突覺不適，后經(jīng)搶救無效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是，在他們當(dāng)天下午趕到醫(yī)院、拿到死者的病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)原本應(yīng)有8頁紙的病歷本卻只有4頁紙。

    家屬因此猜測，邱雙根死亡后，醫(yī)院為了推卸責(zé)任而沒有及時(shí)通知家屬，在這段時(shí)間里對病歷"動(dòng)了手腳"。然而，天等縣人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示，病歷確實(shí)是邱雙根的主治醫(yī)生撕掉的，他是因?yàn)?quot;寫錯(cuò)了"而撕掉病歷重新書寫，并且是在邱雙根3月上旬到醫(yī)院就診時(shí)就已經(jīng)撕掉了寫錯(cuò)的部分，并不是事故發(fā)生后為推卸責(zé)任故意為之。目前，醫(yī)患雙方因?yàn)檫@點(diǎn)爭執(zhí)不下。

    類似的事情并非偶然。前不久，在東莞一家醫(yī)院，兩歲患兒被醫(yī)生診斷為"上呼吸道感染"并輸液治療。期間，嬰兒猝死，醫(yī)生把原始病歷撕毀另寫，并把診斷寫為"手足口病"。

    衛(wèi)生法學(xué)專家卓小勤告訴記者，目前病歷糾紛主要有三種形式：一是撕毀病歷；二是事后修改造假，如手術(shù)同意書風(fēng)險(xiǎn)告知事項(xiàng)在發(fā)生醫(yī)療事故后，再添加幾項(xiàng)內(nèi)容；三是從一開始就在造假，在他經(jīng)手的一個(gè)案例中，一個(gè)產(chǎn)后大出血的病人轉(zhuǎn)到某醫(yī)院的時(shí)間是11點(diǎn)15分，醫(yī)院拖延至12點(diǎn)多才開始搶救，病歷記錄的入院時(shí)間和"急查血常規(guī)"醫(yī)囑時(shí)間是11點(diǎn)40分，而在檢驗(yàn)科的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單上"標(biāo)本收到時(shí)間"為12點(diǎn)21分。通常"急查"的化驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即采集和送檢驗(yàn)科，不可能拖延40分鐘，因此可以分析出該病歷在入院時(shí)間上造假。

    卓小勤認(rèn)為，毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫(yī)患矛盾不斷升級和頻發(fā)的一個(gè)突出原因。

    醫(yī)方為何喜歡在病歷上"做手腳"

    病歷造假為什么頻繁發(fā)生？專家認(rèn)為源于"兩低一高"。第一是違法成本低。卓小勤認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，對涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料行為給予吊銷執(zhí)業(yè)證書，另加罰款，但整體看實(shí)際執(zhí)行不力。同時(shí)，法律制度的缺陷有利于病歷造假。如目前的法律規(guī)定病人只能復(fù)印客觀病歷資料，而主觀病歷不能復(fù)印。病人一方得不到完整的病歷資料，也就無法判斷病歷造假。

    二是造假難度低。在醫(yī)患信息本就不對稱的環(huán)境下，信息的不公開更是增大了醫(yī)方造假甚至是銷毀病歷的空間。廣西桂成律師事務(wù)所律師謝青松說，患者手上的病歷本只是病歷的一部分，內(nèi)容較簡單，除此之外還有很多詳細(xì)治療方案、具體治療過程的記錄，包括醫(yī)囑、藥品處方以及注射、吃藥、搶救等治療每一個(gè)步驟的具體實(shí)施時(shí)間等，都保留在醫(yī)院手中，這里面就有很大的空間。

    一位有家屬在醫(yī)院工作的知情人士說："現(xiàn)在很多醫(yī)院實(shí)行的都是電子化的病歷，醫(yī)囑、藥品處方等都記錄在電腦上，修改起來很方便".如果醫(yī)院出現(xiàn)重大的醫(yī)療事故而院方又存在過失，為推卸責(zé)任，值班醫(yī)生、護(hù)士等科室里簽過字的人可能全部被叫到場，誰簽的字誰馬上改，重新做出一份嚴(yán)格符合相關(guān)規(guī)定的病歷，"一環(huán)扣一環(huán)"讓人無懈可擊。

    另外，病歷造假鑒定難度較高也是一些醫(yī)生鋌而走險(xiǎn)的原因。專家認(rèn)為，鑒定執(zhí)行過程中遭遇多道門檻往往令鑒定無法進(jìn)行。比如有些鑒定費(fèi)用較高，直接導(dǎo)致患方無力鑒定，最終無法判斷病歷有無造假。

    北京協(xié)和醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生表示，醫(yī)生對病歷作出修改通常有三種情況，一是普通的筆誤；其次是醫(yī)生對患者前期進(jìn)行了初步診斷，但無法確診，后期經(jīng)過一系列檢查診斷后會對前期的診斷結(jié)果作出相應(yīng)修改。最后一種情況是，治療過程中醫(yī)生的診斷與最后的綜合診斷結(jié)果不符，這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生也會對治療過程中的一些病歷進(jìn)行刪改。"前期的診斷不準(zhǔn)確在治療過程中是比較正常的情況，但這樣的修改必須按照相應(yīng)的規(guī)范進(jìn)行。從正常的醫(yī)德角度來說，醫(yī)生惡意去篡改病人的病歷可能性也不大。"他說。

    北京市藍(lán)鵬律師事務(wù)所鄧麗萍律師認(rèn)為，從根本上來看，出現(xiàn)撕毀病歷或病歷造假的現(xiàn)象還與我國當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張有密切關(guān)系。原本一個(gè)醫(yī)生在做一臺手術(shù)時(shí)，就應(yīng)負(fù)責(zé)到底，但現(xiàn)在醫(yī)生不夠用，以致這個(gè)醫(yī)生往往只用完成關(guān)鍵部分，就要去另一個(gè)手術(shù)臺工作。這樣一方面容易造成事故，如延誤手術(shù)時(shí)間等，另一方面一旦有事故，責(zé)任不清，最終導(dǎo)致病歷造假或銷毀的可能性變大了，甚至出現(xiàn)醫(yī)方集體性造假。

    根治作假需要多管齊下

    卓小勤認(rèn)為，當(dāng)務(wù)之急是通過立法確立病歷的"檔案"性質(zhì)，從法律制度上加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、引導(dǎo)行業(yè)自律。既要對病歷修改等環(huán)節(jié)作出更加嚴(yán)格的規(guī)定，又要加大對撕毀、造假病歷的執(zhí)法力度。

    北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長劉宇認(rèn)為，當(dāng)前對于病歷到底是部分能夠復(fù)印，還是全部能夠復(fù)印，相關(guān)法律法規(guī)應(yīng)該進(jìn)一步明確，以便于操作，使行業(yè)能夠更加規(guī)范運(yùn)行。

    不少專家建議，整治病歷造假應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，如加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)會等方面的監(jiān)督管理，清理病歷造假的不正之風(fēng)。

    信息化時(shí)代，病歷電子化是大勢所趨，如果以病歷電子化為契機(jī)，加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)控，引入第三方監(jiān)督機(jī)制，可以保證病歷的真實(shí)完整。卓小勤認(rèn)為，盡管病歷電子化出現(xiàn)了一些問題，但并不能就此全盤否定病歷電子化，相反，這是一個(gè)很好的契機(jī)。當(dāng)前應(yīng)繼續(xù)推廣電子化，同時(shí)引入軟件開發(fā)商，開發(fā)出新軟件以保證每一步的修改都有記錄，并且所有修改都不能被撤銷和掩蓋，能準(zhǔn)確記錄患者就醫(yī)的全過程中每一個(gè)環(huán)節(jié)，從技術(shù)上規(guī)避篡改病歷的空間。另外引入第三方，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控保存。

    專家認(rèn)為，從根本上來看，醫(yī)患關(guān)系并不是對立的，而應(yīng)該是一致的，醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)是治病救人，與患者就醫(yī)康復(fù)的根本目標(biāo)一致。為避免糾紛，應(yīng)考慮將醫(yī)療全過程對患方公開。

    謝青松律師表示，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方應(yīng)立即復(fù)印病歷、并要求院方封存病歷，但目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意配合患方，患方對此也沒有高度重視，往往等患方向衛(wèi)生局投訴過后，病歷已經(jīng)被篡改完畢。因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)法律宣傳，提高患方對于復(fù)印和封存病歷的權(quán)利意識，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督。