乳腺癌居全球女性癌癥發(fā)病率之首，芳香化酶抑制劑（AI）治療絕經后早期乳腺癌患者，明顯降低其復發(fā)風險，延長生存時間，但是AI治療伴隨的骨丟失/骨質疏松、血脂相關心血管疾?。–VD）事件的增加也同樣不容忽視。

    為解決上述問題，更好地造福乳腺癌患者，中國抗癌協(xié)會的多位專家齊聚北京，召開乳腺癌內分泌治療多學科管理專家共識會，針對《應用AI的絕經后乳腺癌患者骨丟失和骨質疏松的預防診斷和處理共識（2015版）》（骨共識2015版）、《絕經后乳腺癌患者血脂異常管理的中國專家共識（草案）》（血脂共識）展開討論。會議特邀復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授擔任主席，腫瘤專家中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院張頻教授、李青教授，心血管專家北京大學第一醫(yī)院劉梅林教授、中國人民**總醫(yī)院葉平教授，骨科專家南京鼓樓醫(yī)院林華教授、中國人民**第309醫(yī)院王亮教授分別圍繞共識進行精彩解讀和討論。

    《骨共識》：為中國乳腺癌患者的骨治療提供參考意見AI輔助治療能明顯降低絕經后早期乳腺癌患者的復發(fā)風險，但是ATAC、BIG1-98、IES031三項大型臨床研究在患者隨訪早期便發(fā)現，AI可加速骨丟失，增加骨質疏松的發(fā)生風險。骨折是骨質疏松最嚴重的并發(fā)癥，脊柱、髖部骨折嚴重影響患者的生存質量，所以合理預防和治療骨丟失/骨質疏松、減少骨折發(fā)生，對提高AI治療的絕經后乳腺癌患者的生活質量具有重要意義。基于此，多學科專家團隊正式發(fā)表《骨共識2013版》，旨在為中國乳腺癌患者的骨治療提供參考意見。

    AI相關的骨丟失/骨質疏松重在預防，開始AI治療前患者應常規(guī)檢測骨密度（BMD），無論BMD值如何，都應補充足夠的鈣劑和維生素D,《骨共識2013版》推薦劑量為鈣劑1200——1500mg/d聯合維生素D 400——800IU/d.

    骨丟失/骨質疏松的危險分級是絕經后乳腺癌患者管理的重要組成部分，所以《骨共識2013版》建議以雙能X線吸收法（DXA）測定的BMD來對AI治療的絕經后乳腺癌患者進行危險分級。（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差（T值）≥-1.0為低危，-2.0<T值<-1.0為中危，T值≤-2.0為高危。AI包括甾體類（依西美坦）和非甾體類（阿那曲唑、來曲唑），由于甾體類AI具有獨特的類雄激素樣結構，與非甾體類AI相比，導致骨丟失更少，所以對骨丟失/骨質疏松發(fā)生風險為中高危的患者可選擇對骨丟失影響更小的依西美坦治療，從而預防骨相關事件的發(fā)生。

    為保持與國際指南和最新研究的同步性，《骨共識2015版》在下述方面進行了更新：①絕經后乳腺癌患者骨丟失的危險因素。②建議在DXA測定的BMD基礎上綜合骨折危險性測評系統(tǒng)（FRAX）結果對AI治療的絕經后乳腺癌患者進行骨丟失/骨質疏松危險分級。對于高危患者強烈建議給予雙膦酸鹽干預治療，對于中危患者可結合危險因素考慮適時使用藥物干預治療。口服劑型的雙膦酸鹽生物利用度較低，且使用時對飲食和**要求嚴格，所以對依從性較差的患者可改為靜脈劑型雙膦酸鹽，推薦劑量為4mg/次，每6個月1次，持續(xù)治療至AI治療結束。③通過改善生活方式預防骨丟失/骨質疏松。④接受AI治療的絕經后乳腺癌患者骨丟失/骨質疏松臨床管理路徑中的BMD隨訪頻率。⑤由于TEXT和SOFT聯合研究證實卵巢功能抑制（OFS）增加骨事件風險，所以臨床醫(yī)生同樣需要關注接受OFS治療的絕經前乳腺癌患者的骨丟失/骨質疏松事件。

    專家點評：《骨共識2015版》解析

    復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院    邵志敏

    《骨共識2015版》增加世界衛(wèi)生組織推薦的FRAX測評系統(tǒng)，美國**綜合癌癥網絡推薦其用于評估AI治療的絕經后乳腺癌患者的骨折風險。由于FRAX測評系統(tǒng)的開發(fā)基于骨質疏松患者的真實病例數據，可評估10年內患者的骨折概率，所以結合FRAX量化危險因素與BMD測定的T值，共同對接受AI治療的絕經后乳腺癌患者進行骨丟失/骨質疏松危險分級，這一更新舉措對判定絕經后乳腺癌患者的骨丟失/骨質疏松可謂意義重大。

    《血脂共識》：填補中國乳腺癌患者血脂管理空白乳腺癌疾病負擔沉重，中國僅2008年便新增女性乳腺癌病例17萬，死亡約44000例。據全球早期乳腺癌臨床試驗協(xié)作組數據顯示，內分泌治療雌激素受體陽性的乳腺癌，可顯著降低各年齡段的乳腺癌復發(fā)死亡率，可見早期乳腺癌治療已取得較好療效，患者生存時間延長。發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》的一篇綜述表明，中國乳腺癌高發(fā)于45——79歲的女性，且女性乳腺癌患者在絕經后出現死亡率陡增。來自美國監(jiān)測、流行病學與最終結果數據庫的63566例老年乳腺癌女性CVD調查進一步顯示，老年女性由于乳腺癌復發(fā)導致的死亡率為15.1%,而CVD導致的死亡率卻高達15.9%,可見血脂相關CVD事件成為絕經后早期乳腺癌患者首要死亡原因。

    緣何血脂相關事件嚴重威脅絕經后乳腺癌患者的生存，葉平教授指出，在CVD危險因素中，血脂異常與之關系最密切。女性絕經后易發(fā)生血脂改變，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，增加動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）發(fā)生風險。研究證實，影響女性血脂改變的主要因素是雌激素而非年齡，既然雌激素與血脂、ASCVD有如此密切的關系，那么絕經后早期乳腺癌患者長時間接受內分泌治療，受OFS和AI的雙重作用，雌激素水平大幅減退，勢必大大增加ASCVD發(fā)生風險。

    高級別循證證據已確立了AI在絕經后乳腺癌患者治療中的地位。AI分為甾體和非甾體兩類，BIG 1-98研究證實，來曲唑組（43.6%）在治療中出現至少1次高脂血癥的概率高于他莫昔芬組（19.2%），來曲唑增加高膽固醇血癥的發(fā)生率；MA27研究證實，依西美坦組與阿那曲唑組療效相當，但依西美坦組發(fā)生高甘油三酯血癥（2%對3%,P=0.002）和血膽固醇過多癥（15%對18%,P=0.01）的患者比例均更低；Map3研究則證實，依西美坦組與安慰劑組的CVD事件無差異，進一步體現甾體類AI可降低血脂風險，具有良好的心血管安全性。美國臨床腫瘤學會指南也指出，臨床醫(yī)生需根據患者血脂情況選擇不同AI藥物治療。非甾體類AI治療使TC、LDL-C升高，甾體類AI則降低TC,對LDL-C無不良影響?；诖罅垦芯拷Y果，大部分專家推薦，絕經后乳腺癌患者在接受長期內分泌治療時應根據血脂指標選擇內分泌治療藥物，對于血脂異常者可選用甾體類AI（依西美坦），拒絕AI或不能耐受者可服用他莫昔芬。圍繞絕經后乳腺癌患者的血脂管理，李青教授指出，對于絕經后乳腺癌女性的CVD干預需先評價ASCVD綜合風險，同時推薦運用《中國絕經后婦女血脂管理指南2014版》的ASCVD血脂異常危險分層方案進行評估，并通過改善生活方式或調脂藥物治療達到理想的血脂水平。他汀類是唯一有循證證據的調脂藥物，藥代動力學研究未發(fā)現他汀類藥物會引起腫瘤復發(fā)風險，且與AI之間不存在藥物間的相互作用。

    專家點評：《血脂共識》解析

    中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院    徐兵河

    激素受體（HR）陽性的絕經后早期乳腺癌患者是個非常龐大的治療人群，占整體HR陽性乳腺癌患者的30%——40%.目前，這部分患者內分泌治療的療效已經取得了巨大的進步，也已觸及了療效的“天花板”.本次會議提出的血脂管理問題對于這部分患者的疾病綜合管理價值非常重大。希望通過學會專家的共同努力能夠建立乳腺癌內分泌治療期間的血脂綜合管理方案，讓更多的乳腺癌患者獲得長期生存獲益。

    來源：《中國醫(yī)學論壇報》B8專題2015年3月12日星期四