狂犬病是狂犬病毒感染人體所致的特異性感染性疾病,在我國95%以上的狂犬病是由瘋狗咬傷所致,應(yīng)該病潛伏時間較長,病死率極高,加之臨床治療不正規(guī)、處理不徹底最終導(dǎo)致患者死亡的病例屢屢出現(xiàn)。
為規(guī)范我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對狂犬病暴露人員的處理工作,降低狂犬病的發(fā)病率,保護(hù)人民群眾身體健康,衛(wèi)計委組織制定并于2009年12月11日施行了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)》,現(xiàn)將該規(guī)范解讀如下:
一、狂犬病暴露程度及處置原則狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處,或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。
按照接觸方式和暴露程度可將狂犬病暴露分為三級
分級 |
與宿主動物的接觸方式
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暴露 程度
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處置原則
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I級
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符合以下情況之一者: 1.接觸或喂養(yǎng)動物 2.完好的皮膚被舔
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無 |
確認(rèn)病史可靠則不需處置
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II級
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符合以下情況之一者: 1.**的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷
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輕度
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立即處理傷口并接種狂犬病疫苗
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III級
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符合以下情況之一者: 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷 2.破損皮膚被舔 3.粘膜被動物體液污染 |
嚴(yán)重 |
立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑,隨后接種狂犬病疫苗。
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判定為I級暴露者,無需進(jìn)行處置。 Ⅱ級暴露者,應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的,或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時,按照Ⅲ級暴露處置。判定為Ⅲ級暴露者,應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑,隨后接種狂犬病疫苗。
二、傷口處理
人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后,凡不能確定傷人動物為健康動物的,應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好,就診時,只要傷口未愈合就應(yīng)按以下步驟進(jìn)行傷口處理。
傷口沖洗:用20%的肥皂水(或者其他弱堿性清潔劑)和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水(也可用清水代替)將傷口洗凈,最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡,避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時,用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗,做到全面徹底。
消毒處理:徹底沖洗后用2~3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多,應(yīng)當(dāng)首先予以清除。
沖洗和消毒后傷口處理
如傷口情況允許,應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。
傷口輕微時,可不縫合,也可不包扎,可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。
傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時,確需縫合的,在完成清創(chuàng)消毒后,應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射,使抗體浸潤到組織中,以中和病毒。數(shù)小時后(不少于2小時)再行縫合和包扎;傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條,以利于傷口污染物及分泌物的排出。
傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等,以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
特殊部位的傷口處理
眼部:波及眼內(nèi)的傷口處理時,要用無菌生理鹽水沖洗,一般不用任何消毒劑。
口腔:口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成,沖洗時注意保持頭低位,以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。
外生殖器或**部粘膜:傷口處理、沖洗方法同皮膚,注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外,避免污染深部粘膜。
以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合(在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口),以便功能恢復(fù)。
三、暴露后免疫
狂犬病的潛伏期常是該病的一大特點(diǎn),文獻(xiàn)報到,狂犬病潛伏期最短4天,最長可達(dá)40年,病毒帶入傷口以后,并不立即進(jìn)入血液循環(huán),而是在局部肌肉中至少停留72小時,然后再逐漸經(jīng)末梢神經(jīng)向中樞傳播,這就為狂犬病的疫苗注射提供了理論依據(jù),因?yàn)橐呙缱⑸鋵儆谥鲃用庖撸鲃用庖弋a(chǎn)生效應(yīng)是需要時間的。抗血清或免疫球蛋白注射屬于被動免疫,被動免疫的主動作用是中和傷口及血液中的病毒,因此,在狂犬病的綜合治療中,為達(dá)到更好的治療效果,主動免疫和被動免疫兩種治療手段同時應(yīng)用是必要的。對于上面所提及的Ⅲ級暴露傷口,不僅需要常規(guī)注射或加強(qiáng)注射狂犬疫苗,還需要應(yīng)用抗血清或免疫球蛋白經(jīng)傷口局部注射。
傷口處理:任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理。
(一)首次暴露
首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。
接種程序:一般咬傷者于0(注射當(dāng)天)、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量(兒童用量相同)。
注射部位:上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。
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