臨床上，消化不良是指一組表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛和上腹脹的癥狀，常在餐后加重，并伴有早飽、食欲不振、惡心或嘔吐等。這些癥狀主要是以胃為主的一組消化不良癥狀。消化不良是很常見的病癥，各國(guó)報(bào)道的患病率在20％～49%之間，據(jù)我國(guó)廣州報(bào)道，消化不良患者數(shù)占普通門診患者數(shù)的11%, 占消化門診患者數(shù)的53%。消化不良明顯影響患者的生活和工作。按病因劃分，消化不良可分為器質(zhì)性消化不良（organic dyspepsia, OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。前者經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病。而FD患者經(jīng)內(nèi)鏡等檢查未能顯示有結(jié)構(gòu)上的明顯異常，或難以用這些表現(xiàn)來(lái)解釋其癥狀。

    消化不良相當(dāng)常見（20%～54%），且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者常多次就診，耗費(fèi)巨大，在國(guó)、內(nèi)外均已引起密切關(guān)注。德國(guó)Classen對(duì)3001例FD患者進(jìn)行了為期2年的調(diào)查，結(jié)果表明FD患者的生活質(zhì)量明顯降低；隨訪1年后，75％的患者生活質(zhì)量恢復(fù)正常，表明多數(shù)FD患者預(yù)后良好。該研究還顯示，選擇內(nèi)鏡檢查后進(jìn)行治療或一開始就選擇經(jīng)驗(yàn)治療，兩者的結(jié)果差別不大。這一研究進(jìn)一步表明，制定消化不良的診治流程很有必要，可使患者及時(shí)得到診斷和合理的治療，同時(shí)減少不必要的檢查和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)際上已制定出有關(guān)消化不良的診治流程，因此，制定適合我國(guó)情況的消化不良診治流程和指南十分必要。

    國(guó)際消化不良的診治流程

    1998年Talley在Geneva會(huì)議上就消化不良的診治流程指出，對(duì)未作調(diào)查的消化不良病例，應(yīng)根據(jù)病史進(jìn)行相應(yīng)處理，比如對(duì)有燒心感的患者行抗反流治療，對(duì)合并腸易激綜合征（IBS）者按IBS治療。如患者有吞咽困難、嘔血、黑便、消瘦等報(bào)警癥狀，應(yīng)先作內(nèi)鏡檢查，再進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)無(wú)報(bào)警癥狀者，應(yīng)檢查幽門螺桿菌（H.pylori），或觀察后再作評(píng)估。如H.pylori陰性，則用抑酸劑或促動(dòng)力劑治療。Talley在2000年亞太地區(qū)消化年會(huì)上提出，對(duì)無(wú)報(bào)警癥狀、年齡在45～50歲以下的消化不良患者可采取經(jīng)驗(yàn)治療，即潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑）治療；動(dòng)力障礙樣型消化不良患者用促動(dòng)力劑治療。如經(jīng)上述處理無(wú)效，可互換藥物治療，即抑酸劑治療無(wú)效者接受促動(dòng)力劑治療，促動(dòng)力劑無(wú)效者則接受抑酸劑治療。但他也認(rèn)為，內(nèi)鏡檢查對(duì)向患者解釋病情很有用。

    我國(guó)消化不良的診治流程

    我國(guó)的胃癌患病率比西方高，遇有消化不良伴報(bào)警癥狀時(shí)，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。要重視腫瘤家族史，年齡以40歲以上作為參考，但應(yīng)密切結(jié)合臨床。對(duì)有明顯情緒因素或心理障礙的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查，這對(duì)明確診斷和解釋病情更為有利。

    如患者無(wú)上述情況且一般情況良好，或以往已接受過(guò)有關(guān)檢查，最近癥狀又復(fù)發(fā)，或暫不能接受有關(guān)檢查時(shí)，可采用經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)結(jié)合消化不良的癥狀特點(diǎn)及癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系，推測(cè)其可能的病理生理基礎(chǔ)。

    健康人的消化間期胃十二指腸運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為特征性的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC），其中MMC Ⅲ期旗常，但餐后胃內(nèi)食物分布異常。餐后胃底松弛損害或?qū)U(kuò)張的感覺(jué)異?？赡芘c早飽有關(guān)。約50％FD患者的胃、十二指腸對(duì)機(jī)械性刺激高敏，這可以解釋FD患者進(jìn)食量雖少，但很容易出現(xiàn)上腹飽脹癥狀。此外，十二指腸動(dòng)力紊亂引起的十二指腸酸清除降低與惡心有關(guān)。FD患者在空腹時(shí)出現(xiàn)癥狀的基礎(chǔ)可能是其MMC 活動(dòng)異常，包括MMC III期出現(xiàn)次數(shù)減少、MMC II期動(dòng)力減弱及十二指腸胃反流等，這些可以解釋有些患者空腹時(shí)就有癥狀，餐后不減輕甚至加重。患者常不敢多進(jìn)食，以免加重癥狀。

    注重進(jìn)餐和消化不良癥狀的關(guān)系有助于判析消化不良的病理生理基礎(chǔ)，即是酸相關(guān)性疾病還是動(dòng)力相關(guān)性消化不良。食物能緩沖胃酸，使胃pH值上升，因而能減輕胃酸刺激引起的癥狀。如患者空腹時(shí)上腹不適、疼痛或發(fā)脹，進(jìn)餐后減輕，很可能是酸相關(guān)性疾病。如患者在進(jìn)餐后出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、早飽和上腹脹等癥狀，而空腹時(shí)無(wú)癥狀，或空腹時(shí)也有癥狀，餐后加重時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)過(guò)多或不當(dāng)進(jìn)食，以致出現(xiàn)胃消化負(fù)荷加重或出現(xiàn)不符合胃消化生理的情況。如無(wú)食物因素，上述癥狀可視為胃動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良。其病因可能是器質(zhì)性疾病或FD。對(duì)以上情況，建議選擇抗酸劑或抑酸劑治療酸相關(guān)性疾病，選用促動(dòng)力劑治療胃動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良。服藥時(shí)間為2周，如癥狀減輕或消失，則進(jìn)一步支持以上判斷；如無(wú)效，則建議作進(jìn)一步檢查。

    參考國(guó)際消化不良的診治流程，結(jié)合我國(guó)常見胃病以及診治消化不良的特點(diǎn)，并總括以上依據(jù)，在歷經(jīng)2年多的討論和征求意見后，現(xiàn)提出我國(guó)消化不良的診治流程。診治流程中2次提出問(wèn)題以選擇進(jìn)一步處理方案，即需進(jìn)一步檢查或根據(jù)癥狀和進(jìn)餐的關(guān)系選擇經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療有效的病例，可判斷其為酸相關(guān)性疾病或動(dòng)力障礙相關(guān)性消化不良。對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效的病例，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，包括生化檢查、B超和胃鏡檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果作相應(yīng)處理。如有關(guān)檢查顯示陰性結(jié)果或不能解釋其癥狀的陽(yáng)性結(jié)果，必要時(shí)還應(yīng)作進(jìn)一步檢查，包括胃電圖、胃排空檢查等，以了解胃動(dòng)力功能，采用內(nèi)臟感知檢查了解感知有無(wú)異常，必要時(shí)可進(jìn)行心理測(cè)試等。目前我國(guó)內(nèi)鏡檢查的開展已相當(dāng)普遍，且費(fèi)用相對(duì)較低，結(jié)合我國(guó)患者的就醫(yī)系統(tǒng)，提出內(nèi)鏡檢查是診斷消化不良的主要手段。由于消化不良患病率較高，難以對(duì)所有患者都安排內(nèi)鏡檢查，因而經(jīng)驗(yàn)治療仍很有必要。 附圖 我國(guó)消化不良的診治流程

    有關(guān)FD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前認(rèn)為FD患者常無(wú)胃酸分泌異常，但胃對(duì)物理或化學(xué)刺激的敏感性可能增強(qiáng)，有胃、幽門及十二指腸動(dòng)力異常，H.pylori感染在消化不良中的作用有待明確，精神應(yīng)激在FD發(fā)病中可能有作用，F(xiàn)D與慢性胃炎之間的關(guān)系仍有待探討。進(jìn)食過(guò)快及食物本身的刺激可加重消化不良。因而，對(duì)FD的病因及發(fā)病機(jī)制仍需深入研究。我國(guó)在行內(nèi)鏡檢查時(shí)普遍常規(guī)作H.pylori檢查，對(duì)H.pylori陽(yáng)性的患者是否行根除治療取決于其基礎(chǔ)病變。由于FD和H.pylori的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，因而，對(duì)H.pylori陽(yáng)性的FD或慢性非活動(dòng)性胃炎患者是否應(yīng)行H.pylori根除治療尚未達(dá)成共識(shí)，尚需要有循證醫(yī)學(xué)的支持。