近期發(fā)表于柳葉刀的一篇綜述評(píng)論了近期的一項(xiàng)抗生素治療亞洲社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的大型研究，并對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)合深思，探討未來抗生素治療肺炎的研究方向。小編將內(nèi)容編譯如下：

    社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是歐洲感染性疾病中導(dǎo)致患者入院的主要原因，也是發(fā)病和死亡的主要原因。疾病研究全球負(fù)擔(dān)結(jié)果顯示，2010年在WHO歐洲地區(qū)，CAP引起230000人口（2.3%）死亡和220萬（1.5%）傷殘調(diào)整生命年，并且是非洲人口死亡的第5大原因。CAP發(fā)病率隨年齡增加而增加，因此全球負(fù)擔(dān)也會(huì)增加，隨著全球老齡化其成本花費(fèi)也增加。

    雖然藥物正逐步發(fā)展，但因CAP入院的患者，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者的死亡率仍較高，為10-20%.但不同于院內(nèi)感染，引起CAP的重要致病菌中，對(duì)抗菌藥耐藥性的致病菌在維持CAP高死亡率中未發(fā)揮重要作用。

    雖然美國胸科協(xié)會(huì)指南指出，由多重耐藥致病菌引起的衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎被視為CAP的一種特殊形式，但多重耐藥致病菌對(duì)CAP的結(jié)果尚未確定。其它風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、殘疾和慢性合并癥較致病菌對(duì)CAP的預(yù)后影響更大。毋庸置疑，具有其它活性的抗MRSA的新型抗菌藥較老的抗生素治療CAP無更好結(jié)果。

    在此背景下，由Nan Shan Zhong及其同事發(fā)表于《柳葉刀》雜志上的比較頭孢洛林（第5代頭孢類，可抵抗MRSA）和頭孢曲松治療中至重度入院亞洲CAP （PORT 等級(jí) III–IV）的療效，結(jié)果令人驚訝。主要研究終點(diǎn)是臨床評(píng)估人群在治愈測試隨訪時(shí)（研究藥物末次給藥后的8-15天）的臨床治愈率。結(jié)果顯示，頭孢洛林較頭孢曲松具有顯著優(yōu)勢(shì)[217/258 （84%）患者 vs 178/240（74%）患者].頭孢洛林的優(yōu)效性以及大多次要終點(diǎn)和亞組分析相一致。兩治療組的不良事件發(fā)生頻率無差異性。

    此研究結(jié)果證實(shí)了頭孢洛林的研究結(jié)果。這是兩個(gè)比較頭孢洛林和頭孢曲松療效的相似的非劣效性研究，兩項(xiàng)研究如預(yù)期的一樣，證實(shí)了頭孢洛林的非劣效性。另外，兩項(xiàng)研究的薈萃數(shù)據(jù)顯示，頭孢洛林較頭孢曲松治愈患者的比例較高。但是，這些研究中使用的1g/d的頭孢曲松的劑量，在美國中推薦使用，并未在歐洲推薦（推薦劑量未2g/d），被批評(píng)劑量過低。因此Zhong及其同事在其研究匯總使用的頭孢曲松劑量為2g/d,并顯示600 mg/d的頭孢洛林具有優(yōu)效性。

    感染部位的抗生素濃度是抗生素發(fā)揮療效的關(guān)鍵。由于肺組織濃度很難測量，我們通常使用血清濃度計(jì)算合適的劑量。Zhong及其同事的研究顯示，頭孢洛林較頭孢曲松治療金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌感染更加有效，頭孢洛林的對(duì)這些病原體的最低抑菌濃度顯著低于頭孢曲松。

    其它兩種因素對(duì)此兩種藥物的組織濃度也相當(dāng)重要。約20%的頭孢洛林與血漿蛋白結(jié)合，而頭孢曲松是95%.血漿蛋白結(jié)合率是影響藥物組織穿透性的重要因素。此外，此研究中接受頭孢洛林治療組患者輸液時(shí)間1 h,頭孢曲松組患者輸液時(shí)間30 min.延長輸液時(shí)間可能有助于頭孢洛林隨時(shí)間達(dá)到較高的組織濃度。

    頭孢洛林優(yōu)效性高于頭孢曲松的另一種解釋可能是其更高的抗菌活性和更快的治療響應(yīng)。應(yīng)FDA要求，進(jìn)行頭孢洛林審批研究是事后分析，薈萃分析顯示，患者治療4天后，頭孢洛林組患者較頭孢曲松組患者臨床響應(yīng)性更好（兩者分別為70%和60%）。

    此結(jié)果與比較莫西沙星和頭孢曲松療效的舊數(shù)據(jù)相符合，這些舊研究也顯示患者對(duì)頭孢曲松的響應(yīng)性較低。但是，更好的抗菌活性和更快的臨床響應(yīng)可能對(duì)危重患者的意義較輕癥患者的意義更大。在Zhong及其同事的研究中，僅1%多點(diǎn)的患者可見菌血癥，并且整體死亡率約1%,這些數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于觀察性研究中因CAP入院患者的數(shù)據(jù)。

    從這些研究結(jié)果中可得出兩個(gè)主要結(jié)論。

    首先，必須考慮抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果，并且較目前需更加嚴(yán)肅對(duì)待。雖然疾病越嚴(yán)重的患者其血清和組織藥物濃度會(huì)更低，但抗生素劑量的衡量仍基于健康受試者。抗生素藥代動(dòng)力學(xué)在普通患者和危重患者中的研究需稱為抗生素審批的一部分。

    第二，這些研究結(jié)果指出了目前抗生素審批過程的另一個(gè)弱點(diǎn)。Zhong及其同事的研究及關(guān)鍵性的FOCUS研究僅納入了中至重度CAP患者（PORT 等級(jí) III–IV）。此類患者的選擇意味著新型抗生素較老抗生素的獲益可通過衡量臨床治愈率顯示，而非醫(yī)療保健相關(guān)預(yù)后，如入院時(shí)間或死亡率。但幾乎所有抗生素關(guān)于治療重癥CAP（PORT 等級(jí)Ⅴ）的數(shù)據(jù)均較少。若我們希望改變肺炎的高死亡率，我們必須要更加關(guān)注重癥疾病，并且不論抗生素為何種類型，要檢測抗生素在此類人群中的指標(biāo)而非檢測抗生素在生存患者中的指標(biāo)。