近年來,咳嗽的診斷、治療與發(fā)病機(jī)制研究取得了許多新的進(jìn)展。為及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組正式發(fā)布了《咳嗽的診斷與治療指南》。
一、普通感冒
病毒感染是感冒的主要病因。
臨床表現(xiàn):
除咳嗽外,還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀,如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適,可伴發(fā)熱,全身癥狀少見。
普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。
藥物治療:
不推薦常規(guī)單獨(dú)使用中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)。
成人推薦由第一代抗組胺藥物、減充血?jiǎng)┞?lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。
減充血?jiǎng)┡c第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽,改善打噴嚏、鼻塞等癥。
單用第一代抗組胺藥物治療無明顯臨床獲益。
無發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者,不推薦使用非甾體抗炎藥物治療。
溫馨提示:
美敏偽麻口服溶液(惠菲寧等):含氫溴酸右美沙芬、鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏。
復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊(新康泰克)、撲爾偽麻片(樂菲)、偽麻那敏膠囊(寶達(dá)):含鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏。
二、急性氣管-支氣管炎
病毒感染是急性氣管-支氣管炎最常見的病因,少部分可由細(xì)菌引起。
臨床表現(xiàn):
初期常為上呼吸道感染癥狀,隨后咳嗽可漸加劇,伴或不伴咳痰,細(xì)菌感染者??赛S膿痰;病程常自限,全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失,但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。
藥物治療:
劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物,有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑。
緩釋愈創(chuàng)甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀。
不推薦常規(guī)給予抗菌藥物治療。
對(duì)于咳黃膿痰的急性氣管?支氣管炎患者,建議給予抗菌藥物治療。有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者,可考慮給予口服抗菌藥物。
溫馨提示:
愈創(chuàng)木酚甘油醚:美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)唯一批準(zhǔn)的祛痰藥物??纱碳の葛つ?,反射性引起氣道分泌物增多,降低痰液黏稠度,并有一定的支氣管舒張作用,達(dá)到增強(qiáng)黏液排出的效果。
三、感冒后咳嗽
當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,持續(xù)3~8周,X線胸片檢查無明顯異常者稱之為感染后咳嗽(PIC)。
其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見,又稱為“感冒后咳嗽”。
藥物治療:
對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑取?/span>
復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽有一定效果。
不建議使用吸入性糖皮質(zhì)激素和孟魯司特鈉治療。
溫馨提示:
復(fù)方甲氧那明:含甲氧那明(β-腎上腺素受體激動(dòng)藥)、那可?。ㄦ?zhèn)咳藥)、氨茶堿(平喘藥)、氯苯那敏(抗組胺藥)。
復(fù)方甲氧那明含有氨茶堿。
大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素)、氟喹諾酮類(依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)、克林霉素等可降低茶堿清除率,增高其血藥濃度,避免與復(fù)方甲氧那明聯(lián)用!
四、鼻后滴流綜合征(PNDS)
由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征。
臨床表現(xiàn):
慢性咳嗽,以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主,入睡后較少;有鼻部和咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。
藥物治療:
1.非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流綜合征:推薦首選口服第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煛?/span>
2.變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒引起的鼻后滴流綜合征:推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療;白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎有效。
3. 慢性鼻竇炎引起的鼻后滴流綜合征:推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎,可避免不必要的手術(shù)。
對(duì)于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者,口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療。
鼻用減充血?jiǎng)┛蓽p輕鼻黏膜充血水腫,有利于分泌物的引流,緩解鼻塞癥狀,但不宜長(zhǎng)期應(yīng)用,需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻用減充血?jiǎng)┋煶桃话?lt;1周。建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血?jiǎng)?,療?~3周。
黏液溶解劑(羧甲司坦/厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益。
生理鹽水鼻腔沖洗對(duì)慢性鼻竇炎治療有效。
五、胃食管反流性咳嗽(GERC)
因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征,屬于GERD的一種特殊類型,是慢性咳嗽的常見原因。
臨床表現(xiàn):
咳嗽大多發(fā)生在日間、直立位以及體位變換時(shí),干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。
除咳嗽外,40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀,但也有不少患者以咳嗽為唯一癥狀。
藥物治療:
1.抑酸藥物:推薦抑酸藥物,包括PPI(奧美拉唑等)和鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑(伏諾拉生)作為GERC的首選治療方法。
PPI的抑酸效果和癥狀緩解速度佳,但需餐前半小時(shí)或1h服用。無PPI時(shí)也可選用H2受體拮抗劑。
2.促胃動(dòng)力藥:促胃動(dòng)力藥(莫沙必利等)對(duì)緩解GERD相關(guān)癥狀可能有效,建議對(duì)于GERC患者,可在抑酸基礎(chǔ)上聯(lián)用促胃動(dòng)力藥??狗戳髦委煰煶讨辽?周,逐步減量。
六、咳嗽變異性哮喘(CVA)
CVA是哮喘的一種特殊類型,是慢性咳嗽的最常見病因,國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。
臨床表現(xiàn):
咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀,但存在氣道高反應(yīng)性。
主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通??人员容^劇烈,夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。
藥物治療:
推薦吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑,如長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,或單用ICS治療。
長(zhǎng)期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。
白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)治療CVA有效,能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。
七、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)
EB是慢性咳嗽的常見病因,占慢性咳嗽病因的13%~22%。
臨床表現(xiàn):
主要為慢性刺激性咳嗽,常是唯一的臨床癥狀,干咳或咳少許白色黏液痰,多為白天咳嗽,少數(shù)伴有夜間咳嗽。
患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?;颊邿o喘息、呼吸困難等氣流受限相關(guān)癥狀。
痰嗜酸粒細(xì)胞增高是必要診斷依據(jù)。
藥物治療:
EB對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好,治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS(丙酸氟替卡松氣霧劑等)治療,持續(xù)應(yīng)用8周以上。
初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10~20mg/d,持續(xù)3~5d。
半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā),合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。
八、變應(yīng)性咳嗽(AC)
臨床上,某些慢性咳嗽患者具有特應(yīng)質(zhì),痰嗜酸粒細(xì)胞正常,無氣道高反應(yīng)性,糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效,將此類咳嗽定義為AC。
臨床表現(xiàn):
刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間均可咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。
具有下列指征之一:
①有變應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原接觸史;②變應(yīng)原皮試陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高。④糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。
藥物治療:
吸入ICS和(或)口服抗組胺藥物治療4周以上,初期可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素(3~5d)。
九、難治性咳嗽
除了不明原因慢性咳嗽,臨床上還有一些有潛在慢性咳嗽病因的患者,但針對(duì)這些病因進(jìn)行治療,咳嗽癥狀無明顯緩解,稱之為難治性慢性咳嗽。
臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效,其他藥物如阿米替林,巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林等亦可選用。
霧化吸入利多卡因?qū)εR時(shí)緩解難治性慢性咳嗽有一定的效果。
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