資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫 醫(yī)學(xué)會議

您所在的位置:首頁 > 論壇推薦 > 尿路梗阻的臨床診療

尿路梗阻的臨床診療

2012-04-11 14:49 閱讀:2116 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 通過腎臟實質(zhì)的血液,經(jīng)腎臟的過濾作用,將血液中新陳代謝產(chǎn)生的廢物和一部分水分形成尿液,經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外。通常說的尿路,即指從腎盂到尿道外口這一段尿液引流和排出的途徑。在這途徑的任何部位的各種病變,使尿液的引流和排出受到影

    通過腎臟實質(zhì)的血液,經(jīng)腎臟的過濾作用,將血液中新陳代謝產(chǎn)生的廢物和一部分水分形成尿液,經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外。通常說的尿路,即指從腎盂到尿道外口這一段尿液引流和排出的途徑。在這途徑的任何部位的各種病變,使尿液的引流和排出受到影響,就會造成尿路的梗阻。

    一、尿路梗阻的病因

    泌尿系統(tǒng)的各種疾病以及鄰近尿路其他臟器的病變,都可在尿路的不同部位造成梗阻。

    (一)尿道病變

    尿道口狹窄、尿道狹窄、后尿道瓣膜、前列腺肥大或前列腺癌、尿道損傷、尿道異物、尿道結(jié)石等。

    (二)膀胱病變

    神經(jīng)性膀胱——先天性腦脊膜膨出造成的神經(jīng)損傷、后天性外傷、藥物的影響,膀胱結(jié)石,膀胱頸部腫瘤,輸尿管膨出,膀胱內(nèi)血塊阻塞,膀胱頸攣縮等。

    (三)輸尿管病變

    輸尿管結(jié)石、腫瘤、外傷、手術(shù)時誤結(jié)扎,腹膜后廣泛纖維性病變等。

    (四)腎臟病變 

   腎結(jié)石、腎盂腫瘤、腫瘤出血形成的血塊阻塞、腎盂輸尿管交界處的先天性狹窄等。

    (五)泌尿系統(tǒng)以外的病變對尿路造成的梗阻

    如腹膜后或盆腔腫物對輸尿管的壓迫,子宮頸癌浸潤至膀胱后壁,造成單側(cè)或雙側(cè)輸尿管進入膀胱部位的梗阻。

    二、梗阻部位不同所致不同病理生理變化

    (一)膀胱以上的梗阻

    對腎臟影響更直接。膀胱以下的梗阻,由于有膀胱作為緩沖,短期內(nèi)不致影響腎臟。但如果梗阻長期得不到解決,最終仍能影響腎臟。因為尿液的形成是以腎小球過濾的物理作用開始,過濾作用依靠腎小球毛細血管內(nèi)的血壓和血漿膠體滲透壓及腎管體阻力之間的差別,即所謂濾過壓。通常腎毛細血管中流體靜壓為10.7kPa(80mmHg),膠體滲透壓約為3.33kPa (25mmHg),腎小球的管體阻力約為3.33kPa(25mmHg);因而腎小球的過濾壓為4.00kPa(30mmHg)。所以當尿路內(nèi)壓增高到一定程度時,Bowman囊中壓力增高,腎小球過濾壓降低,因而腎小球的過濾率也降低,甚至可以使過濾停止。同時,尿路梗阻所產(chǎn)生的壓力對腎小管的分泌和再吸收的功能也有很大影響。在完全性輸尿管梗阻的動物實驗,肉眼可見到腎盂擴大和腎實質(zhì)變薄,組織學(xué)檢查顯示腎單位萎縮和間質(zhì)組織纖維化。

    (二)膀胱以下的梗阻

    包括膀胱頸部和尿道的病變,梗阻必然影響排尿功能。膀胱既是一個排尿器官,又是一個暫時貯尿的器官。正常膀胱容量約為250~300ml。排尿時,膀胱口的括約肌松弛,而膀胱的逼尿肌收縮,在排尿時膀胱內(nèi)壓力上升達6.67~8.00kPa(50~60mmHg),逼尿肌可維持其最大收縮力達20s。此后,肌肉因疲勞而需松弛一短時間,以恢復(fù)再次收縮的能力。所以在正常排尿時,膀胱收縮一次即應(yīng)能將貯尿排空,而當有梗阻存在時,不僅尿流變細、緩慢、無力,而且往往需分段排出。如梗阻繼續(xù)存在,逼尿肌逐漸增生,膀胱壁變厚,出現(xiàn)小梁,甚至形成憩室,排尿內(nèi)壓顯著升高,可達13.3kPa(100mmHg)以上。膀胱內(nèi)壓的增加,最終必然會影響上尿路的功能,特別是減損腎功能,表現(xiàn)在腎小球過濾和腎血漿流速減低,腎小管濃縮能力降低。由于雙側(cè)腎臟均受影響,所以最后出現(xiàn)腎功能衰竭,導(dǎo)致尿毒癥。

    尿路梗阻使尿液的引流和排出遲緩甚至滯留,這是導(dǎo)致尿路感染的重要條件。在梗阻之上細菌較易生長,感染得以發(fā)生、發(fā)展。感染又可使腎盂和輸尿管壁松弛,出現(xiàn)纖維組織增生,進一步加重了尿路梗阻。在治療泌尿系感染時,應(yīng)十分注意有無梗阻因素存在。如有梗阻,則必須去除梗阻原因,否則無論采用何種抗生素都難以控制感染。尿的滯留也有利于結(jié)石的形成,而結(jié)石本身又可引起更重的梗阻,兩者互為因果。

    由于造成梗阻的病因和梗阻部位的不同,臨床病變也可完全不同。膀胱以上的梗阻如系由于腎或輸尿管結(jié)石,則以疼痛為主;如系先天性狹窄,則往往以泌尿系感染出現(xiàn);而腫瘤則多表現(xiàn)為間接性無痛血尿;膀胱頸部及膀胱以下的梗阻則必然出現(xiàn)排尿的變化,如排尿費力,尿線細、無力,不能一次排空膀胱的貯尿,需分段排出,甚至形成急性尿潴留。

    三、尿路梗阻造成的急診情況

    (一)排尿困難

    膀胱以上的急性梗阻多由于結(jié)石引起,將在尿路結(jié)石一節(jié)中討論;膀胱以下的梗阻造成排尿困難,甚至完全不能排尿,是泌尿外科最常見的急診情況。在老年男性多由于前列腺增生癥;由于尿道外傷或尿道炎癥,特別是淋球菌尿道炎,治療不當引起的尿道狹窄而出現(xiàn)排尿困難,也是常見的急診。對于不能排尿的癥狀,過去有時稱之為“尿閉”,這和由腎臟本身病變造成的“無尿”易于混淆,后者是沒有尿形成,而前者是腎臟形成尿的功能存在,只是尿貯在膀胱不能排出,稱之為“尿潴留”似更確切。

    (二)前列腺增生癥


    多發(fā)生于50歲以后,前列腺中葉和側(cè)葉的腺組織、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生而形成多發(fā)性圓球狀結(jié)節(jié),逐漸阻塞后尿道。在早期,患者排尿時不能立即排出,需等待一些時間逐漸用力才能排出,尿線細而無力,射程不遠。當增生的結(jié)節(jié)不斷生長,尿道的阻塞更為明顯,此時患者排尿更感費力,膀胱中的尿液不能一次排空,需經(jīng)數(shù)次分段排出,且往往有排尿不盡的感覺。膀胱不能完全排空時,剩余尿的存在使膀胱的有效容量減少,同時由于患者膀胱頸部及三角區(qū)粘膜常有充血,刺激膀胱,遂使排尿次數(shù)增加,出現(xiàn)尿頻及尿急,尿次的增加在夜間更易被注意,患者訴說夜尿增多。在較晚期,尿不能成線,而呈滴瀝狀,此時實際已有慢性尿潴留,膀胱剩余尿量已相當大,有時由于膀胱過度膨脹,內(nèi)壓很高,尿液可以自行溢出,成為假性尿失禁。由于尿液引流不暢,易于導(dǎo)致感染,炎癥使膀胱頸部及后尿道粘膜水腫、充血,進一步加重梗阻而使尿完全不能排出,成為急性尿潴留。

    (三)尿道狹窄

    多系尿道長期慢性炎癥或外傷后處理不當所致。如何正確處理尿道外傷,請參見第66章。淋病性尿道炎,在我國絕跡30年后,目前發(fā)病又有增加之勢。在急性期如得不到徹底的治療,由于淋球菌侵犯長段尿道粘膜,形成的狹窄因之很長,治療更為困難。尿道狹窄的癥狀主要為排尿不暢、費力,而由于引流不暢又有繼發(fā)炎癥出現(xiàn),炎癥的纖維組織增生可使狹窄日漸發(fā)展,同時,尿道粘膜的充血、水腫又加重了梗阻的程度,所以也會出現(xiàn)急性尿潴留。

    四、尿路梗阻的臨床表現(xiàn)

    急性尿潴留患者在急診就醫(yī)時,表情極為痛苦,病史可提示發(fā)病的病因。體檢可見下腹脹滿,叩診為濁音,有時膀胱底可達臍平面。檢查陰莖、尿道口及尿道有無硬的呈索條狀的尿道疤痕組織以除外尿道狹窄。直腸指檢可摸知前列腺的大小,正常的前列腺外形如粟子,底在上而尖向下,底部橫徑約4cm,縱徑3cm,前后徑2cm,而兩側(cè)葉之間可摸得一凹陷,即所謂中央溝。當前列腺增生時,不僅腺體增大,中央溝亦變淺平。在急性尿潴留時,受脹滿膀胱的影響,往往摸到的前列腺比其實際大小要大一些。應(yīng)在設(shè)法排空膀胱之后,再次檢查前列腺,核對是否真正增大,以免診斷失誤。

    五、尿路梗阻的鑒別診斷

    應(yīng)考慮到神經(jīng)性膀胱的可能,詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是必要的。有些藥物,如抗組胺類藥酚噻嗪,神經(jīng)節(jié)阻滯類藥如胍乙啶、利血平,抗膽堿類藥物如普魯本辛等,在某些病人中也引起排尿障礙,甚至尿潴留。在老年病人,前列腺可能已有增大,這些藥物很可能誘發(fā)急性尿潴留。

    六、尿路梗阻的急診處理

    在急性尿潴留時,膀胱脹滿,患者異常痛苦,首先應(yīng)解除尿的潴留。最常用的方法是在無菌操作下,從尿道試放橡皮導(dǎo)尿管。前列腺增生引起的梗阻,當導(dǎo)尿管前端進至后尿道感到有阻力時,稍加推力,一般可以通過。而尿道狹窄則由于疤組織硬且不光滑,尤其外傷引起的疤痕狹窄,受傷尿道的斷端有錯位時則很難通過橡皮導(dǎo)尿管。一般在橡皮導(dǎo)尿管不能通過梗阻時,換用金屬導(dǎo)尿管。對于沒有受過泌尿?qū)I(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師應(yīng)十分小心,不然不僅不能通過梗阻,反而造成更多的創(chuàng)傷。使用金屬導(dǎo)尿管時,不應(yīng)細于Fr.16號,過細的金屬導(dǎo)尿管會在梗阻處穿破尿道而形成假道,使以后的處理更加困難。有一種膠質(zhì)導(dǎo)尿管,硬度介于金屬和橡皮之間,且其尖端逐漸縮細,并在前端作成各種角度,使其易于通過梗阻部位。

    導(dǎo)尿管如能通過梗阻進入膀胱,即可將潴留尿排出,暫時解決患者的痛苦,尿液送常規(guī)化驗及細菌培養(yǎng)。對過脹的膀胱,引流要緩慢一些,避免膀胱內(nèi)壓突然減小而引起出血。導(dǎo)尿管放入膀胱后,不要輕易撤出,因為造成梗阻的原發(fā)病變尚未得到治療,再次形成尿潴留的可能性極大。應(yīng)將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi),在尿道外口加以固定。

    如導(dǎo)尿管不能通過梗阻,可在下腹部經(jīng)皮膚穿刺膀胱。由于膀胱已脹滿,覆蓋膀胱前壁上部的腹膜已被推向上,脹大的膀胱直接位于腹壁之下,穿刺是安全的。按常規(guī)下腹部皮膚滅菌后,鋪無菌巾,操作者戴無菌手套,在下腹正中,恥骨聯(lián)合上緣3~4cm處,局部浸潤0.5%~1.0%奴佛卡因麻醉后,用普通20號腰椎穿刺針,直接通過皮膚穿刺膀胱,吸出尿液。穿刺針不能保留,所以最好用套管針穿刺,然后通過套管,放入細的橡皮導(dǎo)尿管,即可保持引流。新式穿刺針是放在導(dǎo)尿管腔內(nèi),導(dǎo)管緊貼針芯,穿刺后,抽出針芯,導(dǎo)管留在膀胱內(nèi)。導(dǎo)管較粗,有利引流。

    如果前列腺增生癥已存在較長時期,并已影響雙腎功能,患者情況又不允許做前列腺摘除手術(shù)時,可在急診時即作永久性恥骨上膀胱造瘺。如前列腺增生癥并發(fā)急性尿潴留,而全身情況良好,可在必要的檢查后,作急診前列腺摘除手術(shù),可經(jīng)尿道用電切鏡作前列腺手術(shù)。但仍以擇期手術(shù)為安全。

    經(jīng)尿道電切前列腺增生,方法簡便,創(chuàng)傷小,年邁體弱者也多能耐受。術(shù)后只要在尿道內(nèi)留置導(dǎo)管1~3天。

    因尿道狹窄而發(fā)生急性尿潴留者,如狹窄可能經(jīng)手術(shù)修復(fù),可先作膀胱穿刺,保留恥骨上引流導(dǎo)管,以后再行修復(fù)手術(shù)。如狹窄部分過長,經(jīng)多次修復(fù)手術(shù)未能成功,也可考慮永久性恥骨上膀胱造瘺。如系前段尿道狹窄,也可行會陰部尿道皮膚造口術(shù)。


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們

  聯(lián)系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved